Evaluasi Pendokumenan Asuhan Keperawatan

No Aspek yang dinilai Pre Post

A PENGKAJIAN N % N %
1. Mencatat data yang dikaji sesuai 31 100 16 100
dengan pedoman
2. Data dikelompokkan (Bio- 31 100 16 100
psiko-sosio-spiritual)
3. Data yang dikaji lengkap dalam 31 100 16 100
waktu 24 jam sejak pasien
masuk
4. Data dikaji sejak pasien masuk 31 100 16 100
sampai pulang
5. Pengkajian yang dilakukan, 22 71 13 81
disertai nama dan tanda tangan
perawat yang mengkaji
Prosentase 146 94 77 96
B DIAGNOS
1. Diagnosa keperawatan ditulis 24 77 16 100
sesuai prioritas masalah pasien
2. Diagnosa keperawatan 31 100 15 94
dirumuskan dengan benar
(P/E/S)
3. Merumuskan diagnosa 31 100 16 100
keperawatan
Prosentase 86 92 47 98
C RENCANA TINDAKAN
1. Rencana askep berdasarkan 28 90 16 100
diagnosa keperawatan
2. Rencana askep disusun oleh 28 90 16 100
perawat yang bertanggunng
jawab
3. Rumus tujuan mengandung 28 90 16 100
komponen SMART
4. Rencana tindakan disusun 28 90 16 100
berdasarkan prioritas
5. Rencana tindakan mencakup 28 90 16 100
tindakan observasi keperawatan
6. Rencana tindakan mencakup 28 90 16 100
tindakan terapi keperawatan
7. Rencana tindakan mencakup 22 71 16 100
tindakan pendidikan kesehatan
8. Rencana tindakan mencakup 25 81 16 100
tindakan kolaborasi
9. Rencana tindakan mencakup 30 97 16 100
tindakan yang menggambarkan
 keterlibatan klien/keluarga
Prosentase 245 88 144 100
D TINDAKAN/IMPLEMENTASI
1. Tindakan observasi keperawatan 100 16 100
yang dilakukan 31
didokumentasikan
2. Tindakan terapi keperawatan 31 100 16 100
yang dilakukan
didokumentasikan
3. Tindakan pendidikan kesehatan 22 71 16 100
yang dilakukan
didokumentasikan
4. Tindakan kolaborasi yang 31 100 16 100
dilakukan didokumentasikan
5. Tindakan yang dilakukan 31 100 16 100
dengan melibatkan
klien/keluarga
didokumentasikan
6. Respon klien terhadap tindakan 31 100 16 100
keperawatan didokumentasikan
Prosentase 177 95 96 100
E Evaluasi
1. Diagnosa keperawatan 31 100 16 100
dievaluasi setiap hari sesuai
SOAP
2. Diagnosa keperawatan yang 31 100 16 100
sudah teratasi terlihat dalam
dokumentasi
Prosentase 62 100 32 100
F Catatan Asuhan Keperawatan
1. Menulis pada format yang baku 31 100 16 100
2. Pencatatan dilakukan sesuai 31 100 16 100
dengan tindakan yang dilakukan
3. Pencatatan ditulis dengan jelas, 31 100 16 100
ringkas, istilah yang baku dan
benar
4. Setiap melakukan tindakan atau 31 100 16 100
kegiatan perawat
mencantumkan paraf atau nama
jelas jam dan tanggal dilakukan
tindakan
5. Berkas catatan keperawatan 31 100 16 100
disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Prosentase 155 100 80 100
Sumber : Data Primer, 2022

Rekapitulasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Ruang Merak

No Aspek Yang Pre Post Keterangan
Dinilai
1 Pengkajian 94% 96% Pada rekam medis sebesar 96%
pelaksanaan pengkajian sudah sesuai
dengan pedoman.
2 Diagnosa 92% 98% Pada rekam medis asuhan keperawatan
pasien 98% perawat menegakan diagnosa
sesuai dengan prioritas dan penulisan
diagnosa dengan benar.
3 Rencana 88% 100% Pada rekam medis asuhan keperawatan
Tindakan pasien, sebanyak 100% perawat sudah
melakukan rencana tindakan yang sesuai4
4 Tindakan 95% 100% Pada rekam medis asuhan keperawatan
pasien 100% perawat sudah melakukan
tindakan sesuai perencanaan dan tindakan
5 Evaluasi 100 100% Pada rekam medis asuhan keperawatan
% pasien, sebanyak 100% evaluasi sudah
ditulis sesuai SOAP.
6 Dokumentasi 100 100% Pada rekam medis asuhan keperawatan
% 100% pencatatan implementasi dan
evaluasi sudah ditulis dengan jelas dan
benar.
Sumber: Data Primer, 2022
Instrumen A pendokumentasian asuhan keperawatan pada Pre dalam kategori baik
dipertahan dalam kategori baik pada kegiatan pengkajian meningkat 2%,
peningkatan pada kegiatan diagnosa dengan persentase 6%, perencanaan
meningkat 12%, tindakan atau implementasi mengalami peningkatan 5%, evaluasi
dan dokumentasi dipertahankan dengan percentase yang sama yaitu 100% atau
dalam kategori baik.