PELAKSANAAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

DI RUANG ...................
N ke-
No Komponen
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1. Tahap Pre Interaksi
a. Mengumpulkan data tentang pasien
b. Menyiapkan alat
c. Mencuci tangan
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam dan tersenym pada keluarga
pasien
b. Melakukan validasi
c. Memperkenalkan nama perawat
d. Menanyakan nama panggilan kesukaan
keluarga pasien
e. Menjelaskan tanggung jawab perawat
f. Menjelaskan peran perawat
g. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
h. Menjelaskan tujuan
i. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk
kegiatan
j. Menjelaskan kerahasiaan
3. Tahap Kerja
a. Memberikan kesempatan pada keluarga pasien
untuk bertanya
b. Menanyakan keluhan keluarga pasien
c. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
d. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
e. Mencuci tangan
4. Tahap Terminasi
a. Menyimpulkan hasil kegiatan
b. Memberikan reinforcement positif
c. Membuat kontrak pertemuan selanjutnya
d. Mengakhiri kegiatan dengan baik
Jumlah
Total