FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

RANTING :
CABANG : BUTON TENGAH
SEKRETARIAT :

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA/ KEWARGANEGARAAN :
4. GOLONGAN DARAH :
5. NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK :
6. KTP NOMOR :
7. ALAMAT RUMAH :
 NO TELP RUMAH :
 NO HP :
 EMAIL :
8. ALAMAT KANTOR :
 NO TELP KANTOR :
9. APABILA PRAKTEK MANDIRI DI :
10. SEKARANG SEBAGAI ANGGOTA RANTING :
11. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI
 NO. SIK :
 NO. SIPB :
 NO. STR :
12. PENDIDIKAN BIDAN :

JENIS
NO IJAZAH TEMPAT PENDIDIKAN NO. IJAZAH BIDAN TANGGAL DI
BIDAN KELUARKAN
1 DI

2 D III

3 D IV

4 SI

5 S II

13. ORGANISASI YANG DIIKUTI :

KEDUDUKAN
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI (PUSAT,
PROPINSI, KAB/KOTA)

14. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI ( SUDAH / BELUM ) ; NO. KTA..................................

............................ , ...................................

MENGETAHUI

KETUA IBI RANTING.................... CALON ANGGOTA

KETERANGAN:

PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA IBI

1. WARGA NEGARA INDONESIA

2. BERIJAZAH PENDIDIKAN BIDAN (LAMPIRAN FOTO COPY)
3. BERSEDIA MEMBAYAR UANG PANGKAL DAN IURAN BULANAN
4. FOTO KOPY KTP ( 1 LEMBAR)
5. PAS PHOTO 4 X 6 2 LEMBAR, 3X4 2 LEMBAR
6. MENGISI BLANGKO PENDAFTARAN 1 LEMBAR
7. FOTOKOPY STR ,JIKA ADA

PERHATIAN:

PENGISIAN BLANGKO PENDAFTARAN INI SUPAYA DITULIS DENGAN JELAS, LENGKAP, SESUAI
YANG DIKEHENDAKI, PAKAI HURUF CETAK .