ll FORM PERMINTAAN/PENOLAKAN PELAYANAN KAMAR JENAZAH Keluarga pasien yang meminta/menolak tindakan pelayanan Kamar jenazah harus mengisi formulir yang tersedia di Ruang Perawatan, sebagai berikut : DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01 RUMAH SAKIT TK Ill 04.08.01 WIJAYAKUSUMA, FORMULIR PERMINTAAN / PENOLAKAN (*) TINDAKAN PELAYANAN KAMAR JENAZAH ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Alamat Hubungan dengan pasien —: Suami /Istri / Anak / Ayah / Ibu / Lainnya (* ) ‘Saya menyatakan Meminta / Menolak ( * ) tindakan perawatan jenazah yang akan dilakukan oleh pihak Rumikit Tk Ill 04.08.01 Wijayakusuma kepada pasien atas nama : Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Ruang Perawatan No RM Dengan tindakan pelayanan Kamar Jenazah berupa ( Beri tanda V) : (JJ Pemutasaran Jenazah (] Pengantaran jenazah ke Rumah Duka / Tempat Pemakaman ([] Pengantaran jenazah ke RS Rujukan guna pemeriksaan otopsi / forensik lebih lanjut Saya telah mengerti dan paham atas penjelasan dari Petugas Rumkit Tk Ill 04.06.01/Wk terkait \ndakan pelayanan yang akan dilakukan di Kamar Jenazah dengan biayanya, serta resiko yang dapat terjadi berupa keuntungan dan kerugian dari tindakan / prosedur tersebut (* Coret yang tidak pertu ) Banyumas, Petugas Ruangan Keluarga Pasien (Ted dan Nama tongkap) (Ttd don Nama tengkap) PKUNRP/NIP "