Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi

Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Aksi Kemanusiaan Mahasiswa Kedokteran 2021

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Orang Tua/Wali dari:

Nama :
NIM :
Program Studi :
No. Handphone Orang Tua/Wali :

Menyetujui dan mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan Bakti Sosial “Aksi
Kemanusiaan Mahasiswa Kedokteran (AKMK) 2021” Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala yang dilaksanakan pada masa pandemi COVID-19, yaitu pada tanggal 5 s.d 7 November
2021 di Mukim Lamteungoh, Kecamatan Ingin Jaya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

___________, ________________2021
Orang Tua/Wali

Materai
Rp10.000,00

(_____________________________)

Sekretariat:
BEM Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala,
Kopelma Darussalam, Banda Aceh, Provinsi Aceh 23111
Website: www.bemfkunsyiah.com
Contact Person: Nurbahri L Salam (08117605577), Ikhsanul Fikri (082274250130)