KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
NAMA UNIT
ALAMAT
Telepon : (021) 5253004 (8 saluran) Ext.363 Faksimile (021) 5253137
Laman www.kemenkumham.go.id,

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pejabat yang menandatangani

NIP :
Pangkat / Gol Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan dan memberikan persetujuan kepada pegawai di bawah ini :

Nama : Pegawai
NIP :
Pangkat / Gol Ruang :
Jabatan :

untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Sekolah Kedinasan

POLTEKIP/POLTEKIM*) Tahun Anggaran 2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….,………………………
JABATAN

NAMA PEJABAT
NIP.

*)
Coret yang tidak perlu