PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT – KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79455
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Beny Nugraha, A. Md. Kep
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Melati RT/RW 001/008 Desa Penjajap Kecamatan Pemangkat
Kabupaten Sambas
Dengan ini menyatakan bahwa:
Jenis Instalasi : Pemanfaatan Energi Listrik Tegangan Menengah
Nomor Unit / Kapasitas : 555000VA
Sifat Penggunaan : Utama
Dibangung/dipasang : 2018
Pemilik Instalasi : RUMAH SAKIT UMUM PEMANGKAT
Alamat : Jl. A. Kadir Kasim No. 20 Desa Gugah Sejahtera
Kecamatan Pemangkat Kabupaten Sambas
Telepon/Faksimil : (0562) 241203
e-mail rsu.pmk@gmail.com

Bahwa Instalasi tersebut tidak memiliki data Badan Usaha yang melaksanakan pembangunan
dan pemasangan Instalasi tenaga listrik di perusahhan kami. Dengan demikian apabila di
kemudian hari timbul permasalahan menjadi tanggungjawab kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat digunakan sebagai
mestinya.

Pemangkat, 19 Januari 2022

Hormat Kami
Pejabat Pembuat Komitmen

Beny Nugraha, A. Md. Kep

NIP. 19640818 198903 1014