SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat/Golongan :
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : thn bln. Masa Kerja Tambahan : thn bln.
Masa Kerja Seluruhnya thn bln
10. Digaji MenuruT : PP Nomor 19 Tahun 2019 Gaji Pokok : Rp
11. Alamat/Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. …………………………………….…………….Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. ………………………………………….……….Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
03/11/1987
SYAMSUL 03/07/2017 SWASTA -
1 (33 TH)
2 03/01/2019
NUHA ELSHANUM - - AK
(1 TH 8 BLN)
05/08/2020
NUHA SHAFIA ZAHRA - - AK
3 ( 1 BLN )

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui , 2022
Yang Menerangkan

(dr. RAFIKA SAHURI HUTAPEA) ( )

NIP. 19761006 200903 2 007 NIP.

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA= Anak Angkat
*) = Coret Yang Tidak Perlu