KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Wardani, S. Far, Apt

Alamat : Jl. Veteran no. 52 Tembilahan

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi

RS/Perusahaan : RSUD Puri Husada Tembilahan

No. KTP/SIM :

Telp/Hp : 085264548081

Menyatakan dengan sebenarnya membeli barang-barang sebagai berikut :

No Nama Bahan Kegunaan

1. Asam Salisilat Campuran bahan obat untuk keperluan
pelayanan Resep dr. Kulit

Barang tersebuat akan kami pergunakan di Rumah Sakit RSUD Puri Husada Tembilahan
Dan tidak diperjualbelikan kembali

Apabila terjadi penyalahgunaan yang melanggar peraturan dari Disperindag, Badan POM
Atau Departemen Kesehatan, maka segala sesuatunya akan kami tanggung sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 01 Pebruari 2020

Hormat kami,

Tanda tangan materai, stempel

( nama terang )

NB :
1. Harap menggunakan kop surat perusahaan asli
2. Harap melampirkian fotocopy KTP