FM-UAD-BM-02-14/R0

Surat Permohonan Izin Cuti Akademik

Kepada
Yth. Bapak Rektor
c.q. Kepala Biro Akademik dan Admisi
Universitas Ahmad Dahlan

Assalamu'alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Albert Halbuci

NIM : 2000018203
Semester :3
Program Studi : Informatika
Fakultas : Teknologi Industri
Jenjang : S1
Jumlah Sks yg ditempuh : 53
IPK : 2.77
Alamat : Pasar Durian Kilangan, Kinali
No. Telp/HP : 082288291482

Mengajukan izin cuti akademik,

Dengan alasan : Akibat gempa yang terjadi dikampung halaman Kinali, Pasaman Barat sebesar 6,1
Magnitudo, membuat saya terkendala telat untuk melakukan pembayaran kuliah dan tidak bisa melakukan
KRS pada periode semester 4 tahun ajaran 2022.

Selama : 1 (satu) semester

Periode Cuti : semester 4 tahun ajaran 2022 / 2023

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan lunas Pembayaran dari keuangan
2. Surat Keterangan bebas tanggungan laboratorium
3. Surat Keterangan bebas tanggungan perpustakaan
4. Surat Keterangan pendukung jika ada/diperlukan.

Demikianlah Surat Permohonan Izin Cuti Akademik ini dibuat. Mohon ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Yogyakarta, 12 Maret 2022

Mengetahui, Mengajukan,
Dosen Wali Mahasiswa

Dr., Murinto, S.Si., M.Kom. Albert Halbuci

NIM. 2000018203

Dekan Kaprodi

Sunardi, S.T., M.T., Ph.D Nur Rochmah Dyah Pujiastuti, S.T., M.Kom.

======= potong disini oleh BAA =========================================

Kartu Pengambilan Surat Izin Cuti Kuliah

Nama : .............................................................
NIM : .............................................................
Prodi & Fak : .............................................................

Pengambilan Surat perpanjangan dapat dilayani pd........................di BAA -UAD dg membawa kartu pengambilan ini,
Mohon Maaf, Pengambilan melebihi 1 (satu) bulan dari tanggal pengambilan surat,
kami tidak bertanggung jawab atas kerusakan dan kehilangan.