YAYASAN PENDIDIKAN HARAPAN SALAHUDIN JI, Muara Baru Raya No. 5-7 Penjaringan Jakarta Utara Telp. (021) 2266571 FORMULIR PENDAFTARANSISWA BARU DAN PINDAHAN SECARA ONLINE SMA HARAPAN KASIH, SMP CORDOVA DAN SD DIAN HARAPAN KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA Nama Siswa a. Nama Lengkap b. Nama Panggilan Jenis Kelamin ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan ‘Anak ke Jumlah Saudara Kandung Jumlah Saudara Tir 9] 2) N] o] on] Bw ly Jumlah Saudara Angkat .| Anak Yatim / Yatim Piatu a/3 .| Bahasa Sehari-hari di Rumah oo KETERANGAN TEMPAT TINGGAL Alamat Rumah No. Telepon Rumah / No. HP Orang Tua Tinggal Dengan Orang Tua/Saudara di Asrama/Kost Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah KETERANGAN KESEHATAN Golongan Darah Penyakit yang Pernah Derita TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan KETERANGAN PENDIDIKAN Pendidikan Sebelumnya a. Lulusan Dari b. Tanggal dan Nomor STTB c. Lama Belajar Pindahan a. Dari Sekolah b. Alasan Diterima di Sekolah ini a. Ditingkat b. Kelompok ¢. Jurusan a. Tanggal Halaman 1KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Perbulan ‘Alamat Rumah/Nomor Telp/Hp Orang Tua Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Perbulan ‘Alamat Rumah/Nomor Telp/Hp Orang Tua Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun KETERANGAN TENTANG WALI Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Perbulan Alamat Rumah/Nomor Telp/Hp Orang Tua Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun KEGEMARAN SISWA Kesenian Olahraga Kemasyarakatan / Organisasi Lain-lain KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA. PIT PRIS IM a [el S leis |) aP les |= | qo lePS| OP BPW IN) sla) lolN iol) aw iN) | om Menerima Beasiswa a. Nama Beasiswa yang diterima b, Tahun ¢. Tingkat . Dari Meninggalkan Sekolah a, Tanggal Meninggalkan Sekolah b. Alasan Meninggalkan Sekolah PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU Halaman 2