SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...............................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :...............................................................................................

Alamat :...............................................................................................

Nomor HP :...............................................................................................

menyatakan mendaftarkan diri di Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Angkatan V Tahun
Ajaran 2021/2022 dan akan melengkapi persyaratan pendaftaran serta melakukan proses
registrasi.
Saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan apabila tidak melaksanakan prosedur
yang dipersyaratkan sesuai waktunya.

...........................,.......................2021
Yang menyatakan,
..................
\ Materai \
\ Rp. 6.000,-
...................

..........................................................