Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Swab Lab FK

    Diunggah oleh

    vonyadreza
    1 tayangan8 halaman
    Formulir

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan8 halaman

    Form Swab Lab FK

    Diunggah oleh

    vonyadreza
    Formulir

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 8

    No.

    Nama NIM NIK/No Passport Tgl Lahir Usia (Thn) Usia (Bln)
    Jenis Kelamin Nomor Telp/HP Tanggal Kembali ke Kewarganegaraan
    Padang
    Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Saat Ini
    RW RT
    Propinsi Domisili Kab/Kota Domisili Kecamatan Domisili Kelurahan Domisili Domisili Domisili Tgl Gejala
    Kabupaten/Kota
    Provinsi Faskes Faskes Berat Badan (Kg) Tinggi Badan (Cm) Adakah Gejala dalam 2 minggu terakhir ? (Ya/Tidak)
    Apabila ada, sebutkan ! Apakah ada riwayat kontak dengan orang terinfeksi COVID-19 ? (Ya/Tidak)
    Apakah mempunyai riwayat penyakit kronis ? (Ya/Tidak) Apabila ada, sebutkan !
    Pernahkah melakukan pemeriksaan Swab PCR? (Ya/Tidak) Apabila pernah, Pemeriksaan keberapa sekarang ?

    Anda mungkin juga menyukai