Tanggal
Indikator Monitoring
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Bahan Beracun dan Berbahaya (B3)
Terjadi tumpahan B3 (darah, muntah,
urin/feses)
Terjadi tumpahan cairan B3
Terpapar cairan B3
Penyimpanan B3 sesuai
Sistem Utilitas
Kelistrikan
Kerusakan saklar
Kerusakan Lampu
Kerusakan kabel
terjadi insiden listrik
Sarana Air
Air mengalir
Kebocoran Pipa saluran
Kerusakan Wastafel
Kerusakan Keran
Peralatan Medis
Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Action cek