# No.3 Kota Metro Telpon 0725-41820 (Fax) - 48423 Email: rsudayanimetro@ymailcom wor raiay mete god INVOICE Nomor Invoice: O17 MTR2021 Tangeal £29 Desember 2021 ‘Telah terima dari Eliminating TB in Indon Banyaknya Uang Satu Juta Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu rupi Untuk Pembayaran + Biaya pengemasan contoh ji ( dahak), biaya pengiriman contoh wji (dabak ) Oktober 2021 35 Dengan Rincian Pembayaran: No Pemeritsnan Remenham | Haren Sstan [Jamis Hares 1 | RgpBinapoesmacncahei TEN @aatjbain Se | 3, | —@apzsmo | yrs 2 | Kem Riva eins cone ah TOM aaa i Omaber | sg | gapasame T Rptsoom Tish Hpi2s0 ‘An.Plt. Direktur RSUD Jend.A.Yani Kota Metro UB.Kabag Keuangan Scanned with CamScanneron pepe MERINTAH KOTA METRO RUMAH LAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN AKIT UMU! JJend.A.Yani No.13 Kota bi aoa Metro Telpon 0725- 41820 (Fax) - 48423 Email: rsudayanimetro@ymail.com won rauty Bees id ‘SURAT PERNYATAAN Nomor : 998 /6s42/ U~3 /20%/ ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Khoirul Rudiyanto,SE.MM NIP : 19800629 201001 1 00s Pangkat/Gol :Penata/IM¢ Jabatan : Kasubag perpendaharaan Dengan ini menunjuk : Nama :Nurdiyanto NomorRekening — : 114-00-1665429.8 ‘Nama Bank, : Bank Mandiri Cabang Bank Metro i Sebagai kuasa penerima dana untuk pengemasan, pengiriman sputum ke Laboratorium TCM TB i Puskesmas Iringmulyo Metro Timur . ‘Adapun penunjukan ini dikarenakan pembiyaan menggunakan dana pribadi staf terlebib dabulu untuk pembelian barang habis pakai dan transport pengiriman, Sebagai kuasa penerima dana untuk RSUD Jend.Ahmad Yani Metro,selanjutnya segala dana dari GF Komponen TB Provinsi Lampung yang akan diterima oleh kami mohon dikirim ke nama dan nomor rekening yang bersangkutan, untuk dipergunakan dalam menunjang keberhasilan Program TB Provinsi Lampung khusugnya di RSUD Jend.A. Yani Metro, ‘Deimikian surat ini saya buat sebenar-benamya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih Metro, 29 Desember 2021 Pit. Direktur RSUD Jend.A.Yani Kota Metro UB.Kabag Keuangan Scanned with CamScanner<2 Sudah terima dari Banyaknya Uang Terbilang Untuk Pembayaran > ‘Mengetahui PPO Eliminating TB in Indonesia Erwan Sani Eldands,SKM ‘NIP: 19890824 201503 1 002 KWITANSUBUKTI PEMBAYARAN : Eliminating TB in Indonesia : Rp 1.225.000 Satu juta dua ratus dua puluh lima Ribu rupiah. : Biaya pengemasan contoh uji ( dahak), biaya pengiriman contoh uj (dahak ) bulan Oktober 2021 Metro, 29 Desember 2021 Scanned with CamScannerREVIEW TAGIHAN MIPTROJASA PENGEPAKAN SEMPEL DAHAK TCM TB UPIDRI N 'UMAH SAKIT UMUM IEND.A.YANI METRO BULAN OKTOBER 2021 lo| Tange; T ae La Nam a Flarga Satvan Total Tagihan: 2 [08/1030 |Sugiano” 7 @ Rp25.000 p25, 000 3 Los @ Rp 25.000 Rp25,000 102021 _[Karmijan V @ Rp 25.000 Rp25,000 [4 | ocrt02021—|Naisaroh @Rp25.000 p25, 000 Sf sftaz021 Bad ghar v7 @Rp25.000 Rp25,00 1072021 |Mami—_v Rp25.000 25,000 7 [077107021 |Widodo 7 —Fip 25.00 Ry25,000 8 | _ 08/10/2021 [Made Sudaya = @ Rp 25.000 Rp25,000 97087102021 |Sayut z Rp 25.000 —Rp25,000 10[_09/1072021[uleha 7 @Rp25.000 25,000, TL [-11/1072021~|Dadang Sapara 7 @ Rp 25.00 p25.000 12 | 1271072021 Andika Saputra @ Rp25.000 p25,000 13| 12/1072021_|Eriyanto z @ Rp 25.000 Rp25,000 14 [137102021 [loko Sutisno @ Rp 25,000 'Rp25,000 15 [157102071 [Banga Suiyono @ Rp75.000 Rp25,000 16 | 157102021 [Nur kuriawan = @ Rp 25.00 p25, 000, 17 | ten0n021[Atimin ¥ Rp25.000 Rp25,000 1s] 16/102021[Famawati——_v @ Rp25.000 Rp25,000, 19] Ter1072021 [Sua 2 @Rp25.000 p25,000 230 | 1e710R021~ [Eman 5 a RH 25.000 Rp25,000, 21197103021 |Warsit : @Rp25.000 25,000, [1671072021 [Moniea asa Wotan @ Rp 25.000 25,000, 53 [cigian02i erwin Nabsho Rp25.000 Rp2S,000, 34] 2171072071 [Bait z @ Rp 25.000 Rp25,000, 35 2aion021_|Rudi aranto @ Rp 25.000 Rp25,000, 36 227102021 _[Parmono 7 @ Rp 25.000 1Rp25,000. 27 [2371072021 _|Mulyani Sa @Rp25.000 Rp25,000, 25] 297102021_|[Slamet Al 7 @ Rp 25.000, p25, 000 39 [257102021 _|Musiman ~ @Rp25.000 525,000. 502571072021 [Musipah Y @ Rp 75.000 p25, 000 Se aztat [age gana > | @ Rp 25.000 Tare 0 [= TUMUAT Rp775,000 Scanned with CamScannerPEMER unr INTAH KOTA METRO PEI RUMAH saknren’ TEKNIS DINAS KESEHATAN JhJend., UMUM DAERAH JEND.A.YANI Yani No.13 Kot Eats ‘ola Metro Telpon 0725- 41820 (Fax) - 48423 “rsudayanimetro@ymail comwww.rsuay. ra oid SURAT PERINTAH TUGAS Nomor: 4yp / 2994/ UL-% / 2°) "Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Suharmiyati,S. ST NIP 197405231996032001 Pangkat + Penata Tingkat 1/111 d Jabatan : Kasi Penunjang Medis ‘Dengan ini menugaskan kepada: No[ > Nama/NIP Pangkat / Gol Jabatan 1 | NsNurdiyanto,S.K¢ Se oecaeee Pembina IV a Pengelola program TB 19721001 1993021001 ‘Untuk dapat melaksanakan tugas melakukan pengiriman contoh uji TCM TB pada: Tanggal 02-10-2021 Ke Laboratorium * Puskesmas Tring Mulyo Metro Timur Jumlah contoh uji kirim : 1 Demikianlah surat perintah ini dikeluarkan agar dilaksanakan dengan penuh tangguns, jawab. ‘Atas perhatian dan Kerja samanya kami ueapkan terima kasih Dikeluarkan di : Metro Pada Tanggal : 02-10-2021 Nip: 19740523 199603 2.001 KEEN“ Scanned with CamScannerEL 210165781721 HN 0165781722 we 210165781791, Scanned with CamScanner