PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No.14 Telp. 085232811275
e-mail : puskesmas_giligenting@yahoo.co.id
SUMENEP
Kode pos 69456

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

DAFTAR TILIK
KELAS IBU HAMIL

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

Apakah petugas Mengirimkan surat ke
1 Dinas Kesehatan Kab. Sumenep perihal
permintaan Obat Albendazole 400 mg?
2 Apakah petugas melakukan Sosialisasi
kepada tenanga Kesehatan?
Apakah petugas mengirimkan surat ke SD
3 atau MI dan Posyandu tentang jadwal
pelaksanaan pemberian Obat Cacing?
4 Apakah petugas melaksanakan Pemberian
Obat Cacing?
Apakah petugas melakukan
5
pendokumentasian hasil kegiatan?
Apakah petugas melakukan pelaporan
6 hasil kegiatan kecacingan ke Dinas
Kesehatan Kab. Sumenep?

Keterangan Skor :

Ya = 1 Tidak = 0

Compliance Rate = x 100% = %

Auditor Auditee

(…………………………) (………………..…………..)
(............................................)