PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No.14 Telp. 085232811275
e-mail : puskesmas_giligenting@yahoo.co.id
SUMENEP
Kode pos 69456

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT CACING

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

Apakah Petugas menyiapkan sasaran yang
1 akan di berikan obat cacing?

2 Apakah Petugas menyiapkan obat cacing

sesuai dengan sasaran?
3 Apakah Petugas menyiapkan buku catatan

4 Apakah petugas menentukan jadwal

pemberian?
5 Apakah berkoordinasi dengan unit terkait.

6 Apakah petugas menentukan dosis

pemberian sesuai umur?
Petugas melaksanakan pemberian obat
7 cacing dengan cara di minum sesuai
dengan dosis yang di tentukan?
8 Petugas mencatat hasil kegiatan pemberian
obat cacing?
9 Petugas pelaksana melaporkan hasil
kegiatan kepada koordinator program?
10 Koordinator program merekap hasil
kegiatan dan di catat dalam buku laporan.
11 Koordinator program nelaporkan hasil
kegiatan kepada kepala puskesmas?

Keterangan Skor :

Ya = 1 Tidak = 0

Compliance Rate = x 100% = %

Auditor Auditee

(…………………………) (………………..…………..)