BERITA ACARA

NOMOR : / / / 2021

EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DESA ................... TENTANG DAFTAR

KEWENANGAN DESA BERDASARKAN HAK ASAL USUL DAN
KEWENANGAN LOKAL BERSKALA DESA

Pada hari ini ............... tanggal ...................................... bulan ........... tahun

Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Fahrin Tua Harahap, SAP, MM : Kepala Bidang Pemerintahan Desa Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Padang Lawas Utara,
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. ............................. : Kepala Desa ................
Kecamatan ..................................
Kabupaten Padang Lawas Utara,
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua Belah Pihak selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK.
Menyatakan Bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyetujui Rancangan Peraturan Desa ................ Tentang
Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul Dan Kewenangan Lokal
Berskala Desa.
2. PIHAK KEDUA menerima dengan baik hasil evaluasi.
3. PIHAK KEDUA memerintahkan Sekretaris Desa untuk melakukan
pencatatatan dalam Lembaran Desa ................, selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari kerja setelah ditandatangani Berita Acara ini.
4. Selanjutnya PIHAK KEDUA akan menyampaikan kepada Bupati Padang
Lawas Utara melalui Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten
untuk dilakukan Pencatatan Produk Hukum Desa paling lama 7 (tujuh) hari
kerja setelah ditandatangani Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DESA .................... KEPALA BIDANG PEMDES

.................................. FAHRIN TUA HARAHAP, SAP, MM