KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN RESOR HULU SUNGAI TENGAH SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN ‘Nomor: SKTLK/1793/X/2020/RES HSTISPKT —— Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini tanggal 30 Oktober 2020 sekira jam 09.23 Wita telah datang ke SPKT POLRES HULU SUNGAI TENGAH, seorang laki-laki berkebangsaan Wni mengaku bernama: ~ Nama ‘SYAHMAN ‘Tempat / Tanggel Lahir : TAWIA, 15 Juni 1980 ‘Agama ISLAM Pekerjaan 2 WIRASWASTA Kewarganegaraan : WNI Alamat JL. PENAS TANI IV RT. 1 RW. 1, BATU BENAWA, HULU SUNGAI TENGAH No Telp. / Fax / Email 08134866666 -— Telah melaporkan tentang kehilangan / tercecer surat - surat berharga berupa: ~~ 1. 4 (Satu ) Lembar KTP - E NIK : 6307021506900002 Atas Nama : PELAPOR - . ——~ 2. 1( Satu) Lembar STNK Merk Toyota Pick Up Nopol : DA 9901 E . Tahun : 1991 Warna : Biru . Dengan No Rangka : KF50 - 098615 dan No Mesin : 5K - 9058918 No 8PKB : 9672279 M. Alas Nama : MASRIFANIE - -— Terjadi pada Hari Kamis Tanggal 29 Oktober 2020 Sekitar Jam : 16.30 WITA hilang / tercecer di Di Sekitar Jalan Desa, Dangu Kec. Bau Kab. HST Menuju Desa. Banua Rantau Kec. BAS Kab. HST — Demikian Surat Kelerangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. -— Barabai, 30 Okigher 2020 PELAPOR aun. KEPALA KEPOLISIANRESOR HST SYAAMAN Calatan: Surat ini bukan penggant surat yang Sang-akan etal unt melakukan pengurusan sural yang Ilona, berak selama 30 har sejak anggldkeuaren,