SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Kabupaten/ Kota : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengikuti tata tertib STIKes Eka Harap dan bersedia
menyelesaikan pendidikan sampai selesai. Apabila saya mengundurkan diri maka saya dan tidak
akan meminta kembali seluruh biaya yang sudah dibayarkan ke STIKES Eka Harap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Palangka Raya,...................................2022
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000

………………………………………..