SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Kabupaten/ Kota : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengikuti tata tertib …............. dan bersedia
menyelesaikan pendidikan sampai selesai. Apabila saya mengundurkan diri maka saya dan tidak
akan meminta kembali seluruh biaya yang sudah dibayarkan ke ....................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

...............,............................................2022
Yang membuat Pernyataan,

Materai
10000

………………………………………..