UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA

UPTD PUSKESMAS LABUAN UPTD PUSKESMAS LABUAN

KECAMATAN LABUAN KECAMATAN LABUAN
Jl. Rapaundja No 7 Labuan Kec.Labuan Kode Pos 94352 Jl. Rapaundja No 7 Labuan Kec.Labuan Kode Pos 94352

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN COVID-19
Nomor : /445-812/LBN/SKT/ /2022 Nomor : /445-812/LBN/SKT/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Labuan menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Labuan menerangkan
bahwa pasien : bahwa pasien :

Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Pasien tersebut telah melakukan pemeriksaan Rapid Antigen Sars Cov-2 pada Pasien tersebut telah melakukan pemeriksaan Rapid Antigen Sars Cov-2 pada
tanggal : / / 2022 dengan hasil Reaktif. tanggal : / / 2022 dengan hasil Reaktif.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, dianjurkan kepada pasien untuk melakukan Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, dianjurkan kepada pasien untuk melakukan
isolasi mandiri selama ….. hari hingga tanggal / / 2022 isolasi mandiri selama ….. hari hingga tanggal / / 2022
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labuan Dikeluarkan di : Labuan

Pada Tanggal : / / 2022 Pada Tanggal : / / 2022

Dokter Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab

( ) ( )