SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA DAN PAHAM RADIKAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Muhammadiyah Metro Tahun Ajaran 2022/2023 :

Nama :

No Peserta :

Asal Sekolah :

Tahun Lulus :

Tempat & Tanggal Lahir :

Alamat Asal :

Menyatakan bahwa benar-benar tidak menggunakan dan tidak terlibat dalam

penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang, kriminal, dan faham radikal. Jika di
kemudian hari pada proses pendidikan di Universitas Muhammadiyah Metro saya terbukti
terlibat pada hal tersebut di atas menggunakannya, maka saya siap mendapatkan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila di kemudian hari terbukti bahwa data saya yang saya
berikan tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

.............., ......./................/20....

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Orang Tua/Wali

Materai 10.000