3p ail PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA FORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA DilS! OLEH DOKTER DEATH CLAIM FORM FILLED BY THE DOCTOR ‘Mohon agar setlap pertanyaan di bawah inl dapat dls dengan lengkap. Please answer the following questions completely. Data Psien ' : Nae suas Ghee Meseye —senistelonin 2 fGtalt 3 Ferempuan i car ee Hain No Polis: eerie ‘Tempat meninggal : BSL (JQrourrer Pot Humber SO WTI” Deehinadon ce a Tonge hi /Unur pm fl _Fanggl mening nnn BLM La began fan Dea nodes ma : Maret omen Slt me ses of tsp ‘ossbes i favfopsratPoste postal Code peguterNamber Keterangan Mengenai Kejadian Meninggal dan Riwayat Penyakit / Konsultasi Information about the death incident and disease / consultation history 1. Bagalmana kondisi pasien saat tiba di Rumah Sakt ? Jelaskan How isthe patient condition when arrived at hospital? Please explain Temes aewmer @ fad, Dejng, BA coir Gees ure Me ar lee Weneor Hee RR fy 08 SP Yea const. 2. Sudah berape lame Ande mengenal pasien ? How lang you know the patient ? igo yetetes— A NYsirg > 8 Fety ype Jika Anda mengenal pasien, kapan Anda melakukan perawatan medis terakhir ? When did you give the last consultation ? 201 GI ‘Untuk keluhan apa ? Forwhich complaint ? Uetuten lemer Aging 3. Kapan Anda pertama kal melakukan perawatan medis untuk penyakit yang menyebabkan kematian Almarhur(ah) ? When was the fist time you treated the disease which caused patient's death ? ate re4 5. 6 2 Penyakit apa yang merupakan penyebab langsung dari kematian tersebut ? Which disease directly couse the death ? pst VT 4 awe foe + conftrm Govid a9 ‘Sudah berapa lama menderita penyakittersebut diatas ? ‘How long did the patient suffered from the disease above ? Cun Horeouue — 2ftolg Kapan gejala penyakit yang menyebabkan kematian tersebut muncul untuk yang pertama kali? Jelaskan When did the symptom occurred ? Please give details Rhos stene C28 / 6tr0) Kapan dan oleh siapa penyakit tersebut didiagnasa untuk pertama kalinya ? When and by whom the diagnose confirmed forthe fist time ? CUD Ho cer Shire FID rol ‘Apakah ada penyakit iain yang diderta oleh pasien ?Jelaskan Is there any other diseases suffered by the patient ? Please explain 6 worfire cous 19 ‘Apakah pasien mengetahui penyakit yang diderita? Uy” Tidak Did the patent knows about the disease ? Yes No Kapan pasien diberitahu mengenai penyakit tersebut ? ‘When was the patient informed about the disease 31919 ‘Apakah pasien menderita HIV, AIDS ataupun komplikasinya? Jelaskan sudah berapa lama Did the patient suffered from HIV, AIDS or AIDS related complex ? Pleose explain for how long frdou.yr se ‘9. Apakah pasien mempunyai dokter keluarga ? Jelaskan nama dan alamat dokter tersebut Did the potent have family doctor ? Please ge the name and address frie, Nama Dokter /Doctors name ‘amat [Address 430, Apakah ada dokter lain yang merujuk pasion? ov Cia Isthere another doctor who refereed the patient ? Yer No ama Dolter Doctor name Hamat Adress 11. Apakah ada dokter lain yang merawat pasien ? the OTidak Is there another doctor who treated the patient? Yes No ‘ama Dolter Doctors name Ramat [Adress & hems SyPo Ken Pet nefatee BH PermuctarFrenys ke Scodonene Ge POL Paw MS Qemnuera” Forsape, 412, Apakah pasien pernah dirawat di Rumah Sakit atau Pengobatan Tradistonal ?Jelaskan Hos the deceased been treoted in a hospital or traditional hospital / clinic? Please explain Roger Weaver ux Ponngn & FO Geman Coatey. Khusus untuk Kecelakaan Especial for accident & Jka terjadi kecelakaan mohon agar pertanyaan dibawah ini dapat dijawab dengan lengkap sehingga memberikan gambaran yang, jelas tentang kecelakaan yang terjadi. Apabila ada lampiran seperti artikel koran atau keterangan karyawan harap dilampirkan, If the cause of death was due to accident, please give the answer that will give a clear ilustration of the accident Please enclose the newspaper article or employee report ifany. 413, Bagalmana kondis!luka-tuka pada dir pasien ( mohon dirincikan jenis dan kedalaman luka ) ‘How is the injury (please give details type of injury14. Mohon delat me Sn engeal peritva Kellan ters Please explain about the accident — e@ 35. ‘Apakah pasien berada dalam pengaruh alkohol ataupun obat trl Did the patient under alcohol or drug Influences? Please explain fang? Jelaskan 16. Apakah dlakukan otops! atau pemeriksaan mayat 2 Jelaskan hasilnya Was there an autopsy or past mortem examination ? Please explain the result eo 17, Apakah ada penyelidikan pois! ?Jelaskan Was there @ police investigation ? Please explain eS ‘Saya menyatakan bahwa saya yang merawat pasien dan bahwa semua keterangan tentang pasien dalam pernyataan ini adalah benar thereby certify that have personally attended the above named patient and that all information supplied by me inthis form istrue Nama Dotter (doctorsname) 2 & Arter ST) -uet Nlsmat Dokter (doctors address): evgemeres Beye Kode Pos postal cade en s(/, 1g bo