SURAT KUASA. PEMAPARAN IST REKAM MEDIK (Power of Attorney to Disclose Medical Recoris) ‘Yong bertandstangan dibewah ini andersigned Like ‘Nama, Leogkap Abli Waris DIANA TERTIARY Beneficiary Full Name ‘Tangeal Lair 1 tm, OB 1966 feet \ZEBRACN INAH PERMAL AB 1 SST. 4 + epRACN iNpas shea Gtebuages asl wris dpntmese) ‘Nama Pasen/Tetangging _ TAINS cAIND FERI TAROT . sired Pallet Nome peeined : 27. 2. 1967. pou 1 KEBRAON INDAH PEPMAT AA 1 SBT daibess Dengan ini saya memberi KUASA penuh kepada setap dokter yang merewat / Dokter yang smewakiRumsh Sek, Klinik, Pskesmas Prati! meds, setap perusahaan asurens tan Orang Lain yong telah memeréea, merawat tm mengobetlpasientrsebut di aes untuk memberean eterangm yang meliput date medik yang dimint oleh PT Asuransi Alienz Life Indonesia ‘mengenal sepala hal yang dipertulm sebubungan dengan kecehatan(termasuk member slinen foto copy dokaen teal) dalam rangka memproses Kiam asuransi yang says ajlan. Hereby grant a full power of attorney to every insurance company attending plysilan/doctor ‘which represent hosplal, clini, "Puskesmat”, medical precttoner or any ciber person who ‘examine, nurse or cure the above patient, to provide information regarding arg issues needed In connection with the helath (including to provide copies of related documents) in regards to ‘Process my insurance claim, . ‘Demian Surat Kuase inl say bust dengan sebensraye dan anpapaksan dvi pak mangpun. ‘Ths power of etorne i true and daly executed end performed without ey compulsion. from ary ‘Yang meniberi kuasa, Prinelpal, Tre rrp oN Téeetin et (Poll Name and Signature)