P

PROGRAM PENCEGA

Data Dasar R
Nama RS
Tipe RS
Alamat disertai Kab & Prov
No Telpon
Nama Ketua PPI RS:
Nama Ketua Satgas COVID-19 RS:

Layanan yang tersedia:

Jumlah Bed

Jumlah IPCN
Capaian dari Rasio
(100 Bed = 1 IPCN)
 PENILAIAN MANDIRI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
di Rumah Sakit
Ver.0

Data Dasar RS

ASPEK PENILAIAN

0 MANAJERIAL

Skrining Demam? 1 Skrining dan Triase

Skrining terduga?

Poli Penegakan 2 Kewaspadaaan Stand

diagnosis untuk
COVID-19

3 Kewaspadaaan Transm

4 Pengendalian Administ
#DIV/0!

5 Pengendalian Lingkungan dan E

Tools diadopsi dari Infection prevention and contr

when coronavirus disease (COVID-19) is suspected
Interim Guidance 29 June 2020

Copyright PERDALIN dan Project

 0
1= ada

INFEKSI DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1

ASPEK PENILAIAN

MANAJERIAL

Umum

Skrining dan Triase Swasta

ya
Kewaspadaaan Standar

tidak

Kewaspadaaan Transmisi

Pengendalian Administratif

ngendalian Lingkungan dan Engineering

i Infection prevention and control during health care

disease (COVID-19) is suspected or confirmed
29 June 2020

opyright PERDALIN dan Project HOPE

 A spek Umum : M anajerial Penilaian ke 1 Tanggal Aspek Umum : Manajerial Penilaian ke 2 Tanggal A spek Umum : M anajerial Penilaian ke 3 Tanggal Aspek Umum : Manajerial Penilaian ke 4 Tanggal Aspek Umum : Manajerial Penilaian ke 5 Tanggal Aspek Umum : M anajerial

MENU UTAMA 2 NILAI

Skor yang
NILAI
Skor
NILAI
Skor
NILAI
Skor
NILAI
Skor
NO. STANDAR KINERJA Hal-hal yang perlu dinilai Skor Tambahan info Catatan penilaian % NO. STANDAR KINERJA Hal-hal yang perlu dinilai Skor Tambahan info Catatan penilaian % NO. STANDAR KINERJA Hal-hal yang perlu dinilai Skor Tambahan info Catatan penilaian % NO. STANDAR KINERJA Hal-hal yang perlu dinilai Skor Tambahan info Catatan penilaian % NO. STANDAR KINERJA Hal-hal yang perlu dinilai Skor Tambahan info Catatan penilaian % NO. STANDAR KINERJA Hal-hal yang perlu dinilai
Skor Maksimum dicapai Skor Maksimum yang Skor Maksimum yang Skor Maksimum yang Skor Maksimum yang
Capaian dicapai Capaian dicapai Capaian dicapai Capaian dicapai Capaian
0
1. Tim PPI atau penanggung jawab PPI Apakah sudah ada tim PPI? Bila sudah, bagaimana kompisisi komite atau tim ? (pilih dari drop down list) 5 0 0% 1. Tim PPI atau penang gung jawab PPI Apakah sudah ada tim PPI? Bila sudah, bagaimana kompisisi komite atau tim ? (pilih dari drop down list) 5 0 0% 1. Tim PPI atau penanggung jawab PPI Apakah sudah ada tim PPI? Bila sudah, bagaimana kompisisi komite atau tim ? (pilih dari drop down list) 5 0 0% 1. Tim PPI atau penangg ung jawab PPI Apakah sudah ada tim PPI? Bila sudah, bagaimana kompisisi komite atau tim ? (pilih dari drop down list) 5 0 0% 1. Tim PPI atau penang gung jawab PPI Apakah sudah ada tim PPI? Bila sudah, bagaimana kompisisi komite atau tim ? (pilih dari drop down list) 5 0 0% 1. Tim PPI atau penanggung jawab PPI Apakah sudah ada tim PPI? Bila sudah, bagaimana kompisisi komite atau tim ? (pilih dari drop down list)
1 di Fasyankes di Fasy ankes di F asyank es di Fasyankes di Fasy ankes di F asyank es
0 Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih
Dibawah tanggung jawab siapa? (pilih dari drop down list) Dibawah tanggung jawab siapa? (pilih dari drop down list) Dibawah tanggung jawab siapa? (pilih dari drop down list) Dibawah tanggung jawab siapa? (pilih dari drop down list) Dibawah tanggung jawab siapa? (pilih dari drop down list) Dibawah tanggung jawab siapa? (pilih dari drop down list)
ASPEK PENILAIAN Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih
Apakah ada IP purnawaktu? Apakah ada IP purnawaktu? Apakah ada IP purnawaktu? Apakah ada IP purnawaktu? Apakah ada IP purnawaktu? Apakah ada IP purnawaktu?
Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih Silakan Pilih
Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan
2. Rencana PPI di Fasyankes Periksa salinan rencana kebijakan, prosedur, terkait PPI. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 6 0 0% 2. Rencana PPI di Fasyankes Periksa salinan rencana kebijakan, prosedur, terkait PPI. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 6 0 0% 2. Rencana PPI di Fasyankes Periksa salinan rencana kebijakan, prosedur, terkait PPI. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 6 0 0% 2. Rencana PPI di Fasyankes Periksa salinan rencana kebijakan, prosedur, terkait PPI. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 6 0 0% 2. Rencana PPI di Fasyankes Periksa salinan rencana kebijakan, prosedur, terkait PPI. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 6 0 0% 2. Rencana PPI di Fasyankes Periksa salinan rencana kebijakan, prosedur, terkait PPI. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada)

0 M ANAJERIAL ● Kebijakan (penatalaksanaan penanggulangan atau metodenya) ● Kebijakan (penatalaksanaan penanggulangan atau metodenya) ● Kebijakan (penatalaksanaan penanggulangan atau metodenya) ● Kebijakan (penatalaksanaan penanggulangan atau metodenya) ● Kebijakan (penatalaksanaan penanggulangan atau metodenya) ● Kebijakan (penatalaksanaan penanggulangan atau metodenya)

● Program dan Anggaran untuk penerapan PPI ● Program dan Anggaran untuk penerapan PPI ● Program dan Anggaran untuk penerapan PPI ● Program dan Anggaran untuk penerapan PPI ● Program dan Anggaran untuk penerapan PPI ● Program dan Anggaran untuk penerapan PPI
● Pedoman PPI ● Pedoman PPI ● Pedoman PPI ● Pedoman PPI ● Pedoman PPI ● Pedoman PPI
● Apakah ada koordinasi antara komite PPI dan Satgas COVID-19? ● Apakah ada koordinasi antara komite PPI dan Satgas COVID-19? ● Apakah ada koordinasi antara komite PPI dan Satgas COVID-19? ● Apakah ada koordinasi antara komite PPI dan Satgas COVID-19? ● Apakah ada koordinasi antara komite PPI dan Satgas COVID-19? ● Apakah ada koordinasi antara komite PPI dan Satgas COVID-19?
1 Skrini ng da n Triase
● Apakah dukungan manajemen sesuai rencana Satgas COVID-19? ● Apakah dukungan manajemen sesuai rencana Satgas COVID-19? ● Apakah dukungan manajemen sesuai rencana Satgas COVID-19? ● Apakah dukungan manajemen sesuai rencana Satgas COVID-19? ● Apakah dukungan manajemen sesuai rencana Satgas COVID-19? ● Apakah dukungan manajemen sesuai rencana Satgas COVID-19?

● A pakah ada perencanaan untuk peningk atan layanan unit ● Apak ah ada perencanaan untuk peningk atan layanan unit ● A pakah ada perencanaan untuk pening katan layanan unit ● Apakah ada perencanaan untuk peningkatan layanan unit ● Apak ah ada perencanaan untuk peningk atan layanan unit ● A pakah ada perencanaan untuk pening katan layanan unit
2 untuk Pasien COVID-19 untuk Pasien COVID- 19 untuk Pasien COVID-19 untuk Pasien COVID-19 untuk Pasien COVID- 19 untuk Pasien COVID-19
Ke waspada aan Standar
3. SOP List SOP yang wajib ada. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 12 0 0% 3. SOP List SOP yang wajib ada. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 12 0 0% 3. SOP List SOP yang wajib ada. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 12 0 0% 3. SOP List SOP yang wajib ada. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 12 0 0% 3. SOP List SOP yang wajib ada. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 12 0 0% 3. SOP List SOP yang wajib ada. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada)
1. Hand Hygiene 1. Hand Hygiene 1. Hand Hygiene 1. Hand Hygiene 1. Hand Hygiene 1. Hand Hygiene
2. APD Donning (pemasangan APD) 2. APD Donning (pemasangan APD) 2. APD Donning (pemasangan APD) 2. APD Donning (pemasangan APD) 2. APD Donning (pemasangan APD) 2. APD Donning (pemasangan APD)
3. APD Doffing (pelepasan APD) 3. APD Doffing (pelepasan APD) 3. APD Doffing (pelepasan APD) 3. APD Doffing (pelepasan APD) 3. APD Doffing (pelepasan APD) 3. APD Doffing (pelepasan APD)
3 Kewaspadaaan Transmisi
4. Dekontaminasi APD 4. Dekontaminasi APD 4. Dekontaminasi APD 4. Dekontaminasi APD 4. Dekontaminasi APD 4. Dekontaminasi APD

5. Waste Management 5. Waste Management 5. Waste Management 5. Waste Management 5. Waste Management 5. Waste Management
4 Pengendalian Administratif

6. Dekontaminasi Alat 6. Dekontaminasi Alat 6. Dekontaminasi Alat 6. Dekontaminasi Alat 6. Dekontaminasi Alat 6. Dekontaminasi Alat

5 Pengendalian Lingkungan
dan Engineering 7. Lingkungan 7. Lingkungan 7. Lingkungan 7. Lingkungan 7. Lingkungan 7. Lingkungan

8. Penempatan Pasien 8. Penempatan Pasien 8. Penempatan Pasien 8. Penempatan Pasien 8. Penempatan Pasien 8. Penempatan Pasien

9. Penanganan Linen 9. Penanganan Linen 9. Penanganan Linen 9. Penanganan Linen 9. Penanganan Linen 9. Penanganan Linen
10. Penanganan Limbah 10. Penanganan Limbah 10. Penanganan Limbah 10. Penanganan Limbah 10. Penanganan Limbah 10. Penanganan Limbah
11. Penyuntikan 11. Penyuntikan 11. Penyuntikan 11. Penyuntikan 11. Penyuntikan 11. Penyuntikan
TABEL REK AP NILAI 12. Etika Batuk 12. Etika Batuk 12. Etika Batuk 12. Etika Batuk 12. Etika Batuk 12. Etika Batuk
Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan
4. Manajerial dalam Pengendalian 6 0 0% 4. Manajerial dalam Pengendalian 6 0 0% 4. Manajerial dalam Pengendalian 6 0 0% 4. M anajerial dalam Peng endalian 6 0 0% 4. Manajerial dalam Pengendalian 6 0 0% 4. Manajerial dalam Pengendalian
Lakukan observasi , apakah dibuat barrier fisik untuk melindungi petugas kesehatan pada : Lakukan observasi , apakah dibuat barrier fisik untuk melindungi petugas kesehatan pada : Lakukan observasi , apakah dibuat barrier fisik untuk melindungi petugas kesehatan pada : Lakukan observasi , apakah dibuat barrier fisik untuk melindungi petugas kesehatan pada : Lakukan observasi , apakah dibuat barrier fisik untuk melindungi petugas kesehatan pada : Lakukan observasi , apakah dibuat barrier fisik untuk melindungi petugas kesehatan pada :
Administratif Administratif Administratif A dministrati f Administratif Administratif
● Registrasi pasien ● Registrasi pasien ● Registrasi pasien ● Registrasi pasien ● Registrasi pasien ● Registrasi pasien
DEFINISI OPERASION AL ● Kasir ● Kasir ● Kasir ● Kasir ● Kasir ● Kasir
● Apotik ● Apotik ● Apotik ● Apotik ● Apotik ● Apotik
● Anestesi untuk AGP ● Anestesi untuk AGP ● Anestesi untuk AGP ● Anestesi untuk AGP ● Anestesi untuk AGP ● Anestesi untuk AGP
● IGD untuk AGP ● IGD untuk AGP ● IGD untuk AGP ● IGD untuk AGP ● IGD untuk AGP ● IGD untuk AGP
● Kamar Bersalin ● Kamar Bersalin ● Kamar Bersalin ● Kamar Bersalin ● Kamar Bersalin ● Kamar Bersalin
Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan Tuliskan komentar pada catatan
5. Penerapan S urveilan pasien COVID- Lakukan observasi terhadap mekanisme pencatatan / surveilans COVID-19 7 0 0% 5. Penerapan Surveilan pasien COVID- Lakukan observasi terhadap mekanisme pencatatan / surveilans COVID-19 7 0 0% 5. Penerapan S urveilan pasien COVID- Lakukan observasi terhadap mekanisme pencatatan / surveilans COVID-19 7 0 0% 5. Penerapan Surv eilan pasien COVID- Lakukan observasi terhadap mekanisme pencatatan / surveilans COVID-19 7 0 0% 5. Penerapan Surveilan pasien COVID- Lakukan observasi terhadap mekanisme pencatatan / surveilans COVID-19 7 0 0% 5. Penerapan S urveilan pasien COVID- Lakukan observasi terhadap mekanisme pencatatan / surveilans COVID-19
19 dan Infeksi Emerging lainnya ● Apakah ada data surveilans HAIs ? 19 dan Infeksi Emerging lainnya ● Apakah ada data surveilans HAIs ? 19 dan Infeksi Emerging lainnya ● Apakah ada data surveilans HAIs ? 19 dan Infek si Emerg ing lainny a ● Apakah ada data surveilans HAIs ? 19 dan Infeksi Emerging lainnya ● Apakah ada data surveilans HAIs ? 19 dan Inf eksi Emerging lainnya ● Apakah ada data surveilans HAIs ?
● A pakah surveilans COVID-19 terintegrasi k e Dinkes atau ● Apak ah surveilans COVID- 19 terintegrasi ke Dink es atau ● A pakah surveilans COV ID-19 terintegrasi k e Dinkes atau ● Apakah surv eilans COVID-19 terinteg rasi ke Dinkes atau ● Apak ah surveilans COVID- 19 terintegrasi ke Dink es atau ● A pakah surveilans COV ID-19 terintegrasi k e Dinkes atau
BNPB? BNPB? BNPB? BNPB? BNPB? BNPB?
● A pakah ada yang bertanggungjaw ab terhadap surveilans PPI Tulis nama ● Apak ah ada y ang bertang gungjawab terhadap surveilans PPI Tulis nama ● A pakah ada yang bertanggungjaw ab terhadap surveilans PPI Tulis nama ● Apakah ada yang bertangg ung jawab terhadap surveilans PPI ● Apak ah ada y ang bertang gungjawab terhadap surveilans PPI Tulis nama ● A pakah ada yang bertanggungjaw ab terhadap surveilans PPI
- COVID-19 dan Non COVID-19? petugas tsbt di - COVID-19 dan Non COVID- 19? petugas tsbt di - COVID-19 dan Non COVID-19? petugas tsbt di - COVID-19 dan Non COVID-19? - COVID-19 dan Non COVID- 19? petugas tsbt di - COVID-19 dan Non COVID-19?
k olom kolom k olom kolom
k omentar komentar k omentar komentar
● Apakah ada data / laporan yang tersedia? ● Apakah ada data / laporan yang tersedia? ● Apakah ada data / laporan yang tersedia? ● Apakah ada data / laporan yang tersedia? ● Apakah ada data / laporan yang tersedia? ● Apakah ada data / laporan yang tersedia?
● A pakah ada indikator yang digunak an ( sesuai deng an ● Apak ah ada indikator yang digunakan (sesuai deng an ● A pakah ada indikator yang digunak an ( sesuai deng an ● Apakah ada indik ator y ang dig unakan (sesuai dengan ● Apak ah ada indikator yang digunakan (sesuai deng an ● A pakah ada indikator yang digunak an ( sesuai deng an
indik ator BNPB/Dinkes ? Lihat f orm CC5 indikator BNPB/Dinkes ? Lihat form CC5 indik ator BNPB/Dink es ? Lihat f orm CC5 indikator BNPB/Dinkes ? Lihat form CC5 indikator BNPB/Dinkes ? Lihat form CC5 indik ator BNPB/Dink es ? Lihat f orm CC5

● A pakah data tersebut telah dimanfaatk an dalam ● Apak ah data tersebut telah dimanfaatkan dalam ● A pakah data tersebut telah dimanfaatk an dalam ● Apakah data tersebut telah dimanf aatkan dalam ● Apak ah data tersebut telah dimanfaatkan dalam ● A pakah data tersebut telah dimanfaatk an dalam
pengambilan keputusan? peng ambilan keputusan? pengambilan keputusan? pengambilan k eputusan? peng ambilan keputusan? pengambilan keputusan?
● A pakah data tenaga kesehatan yang terkena infeksi terkait ● Apak ah data tenag a kesehatan yang terk ena infek si terk ait ● A pakah data tenaga kesehatan yang terkena infeksi terkait ● Apakah data tenaga k esehatan yang terkena inf eksi terkait ● Apak ah data tenag a kesehatan yang terk ena infek si terk ait ● A pakah data tenaga kesehatan yang terkena infeksi terkait
pelayanan kesehatan / HAIs (COVID-19) telah dilak uk an pelayanan kesehatan / HAIs (COVID-19) telah dilakukan pelayanan k esehatan / HAIs (COVID- 19) telah dilak uk an pelay anan kesehatan / HAIs (COVID-19) telah dilakukan pelayanan kesehatan / HAIs (COVID-19) telah dilakukan pelayanan k esehatan / HAIs (COVID- 19) telah dilak uk an
penelusuran kontak ? penelusuran k ontak? penelusuran kontak ? penelusuran kontak? penelusuran k ontak? penelusuran kontak ?

Jumlah yang terinfeksi Jumlah yang terinfeksi Jumlah yang terinfeksi Jumlah yang terinfeksi Jumlah yang terinfeksi

Tuliskan jumlah akumulatif tenaga k esehatan yang terinf eksi Tuliskan jumlah akumulatif te naga kes eha tan yang terinfeksi Tuliskan jumlah akumulatif tena ga kesehatan yang terinf eksi Tuliskan jumlah akumulatif tenaga kese hatan yang terinfeksi Tuliskan jumlah akumulati f te naga kes ehatan yang terinfeksi Tuliskan jumlah akumulatif tena ga kesehatan yang terinf eksi
sampai saat pengambilan data sampai saat pengambilan data sampai saat pengambilan data sampai saat pengambilan data sampai saat pengambilan data sampai saat pengambilan data

Jumlah kontak erat Jumlah kontak erat Jumlah kontak erat Jumlah kontak erat Jumlah kontak erat

Jumlah suspek dan probable Jumlah suspek dan probable Jumlah suspek dan probable Jumlah suspek dan probable Jumlah suspek dan probable

Jumlah yang sembuh Jumlah yang sembuh Jumlah yang sembuh Jumlah yang sembuh Jumlah yang sembuh
Jumlah yang meninggal Jumlah yang meninggal Jumlah yang meninggal Jumlah yang meninggal Jumlah yang meninggal

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

30 Dec 1899 30 Dec 1899 30 Dec 1899 30 Dec 1899 30 Dec 1899
SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
Total Skor maksimum 36 Total Skor maksimum 36 Total Skor maksimum 36 Total Skor maksimum 36 Total Skor maksimum 36
Total Skor Capaian 0 Total Skor Capaian 0 Total Skor Capaian 0 Total Skor Capaian 0 Total Skor Capaian 0
% Pencapaian 0.0% % Pencapaian 0.0% % Pencapaian 0.0% % Pencapaian 0.0% % Pencapaian 0.0%
 Penilaian ke 6 Tanggal
NILAI
Skor
Skor Tambahan info Catatan penilaian %
Skor Maksimum yang
dicapai Capaian
Apakah sudah ada tim PPI? Bila sudah, bagaimana kompisisi komite atau tim ? (pilih dari drop down list) 5 0 0%

Periksa salinan rencana kebijakan, prosedur, terkait PPI. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 6 0 0%

List SOP yang wajib ada. Pilih dari dropdown list ( 1 bila Ada, dan 0 bila tidak ada) 12 0 0%

6 0 0%
Lakukan observasi , apakah dibuat barrier fisik untuk melindungi petugas kesehatan pada :

Lakukan observasi terhadap mekanisme pencatatan / surveilans COVID-19 7 0 0%

Tulis nama
petug as tsbt di
kolom
komentar

Jumlah yang terinfeksi

Jumlah kontak erat

Jumlah suspek dan probable

Jumlah yang sembuh

Jumlah yang meninggal

NILAI
30 Dec 1899
SKOR
Total Skor maksimum 36
Total Skor Capaian 0
% Pencapaian 0.0%
Aspek 1 : Skrining dan triase untuk deteksi dini pasien terduga COVID-19 dan langkah cepat pengendalian
sumber penularan Penilaian ke 1 Tanggal

NO. STANDAR KINERJA Hal-hal yang perlu dinilai Skor Tambahan info Catatan penilaian
1. Skrining dan Triase
Untuk skrining dan triase, periksa apakah Fasyankes telah menerapkan hal dibawah ini. Beri nilai 1 bila Ya dan 0 bila Tidak

Adanya informasi di pintu masuk Fasyankes yang mengarahkan pasien

yang memiliki tanda dan gejala COVID-19 (batuk, demam) untuk melapor
ke layanan yang ditentukan untuk triase

Ada pintu masuk khusus bagi pasien dengan tanda dan gejala COVID-19.

Petugas telah terlatih mengenali tanda dan gejala COVID-19 dengan

definisi kasus terbaru
Ada mekanisme untuk mendorong petugas kesehatan waspada pada
potensi penularan COVID-19 pada semua pasien.
Adanya tempat skrining dan triase yang memadai, dengan kuisionare
skrining menggunakan definisi kasus terbaru, dan petugas skrining
menggunakan APD yang memadai sesuai dengan pedoman

Jarak antara petugas skrining minimal 1 m, idealnya ada pemisah dari kaca
atau plastik, dan petugas mengenakan masker dan pelindung
mata/pelindung wajah.

Skrining menggunakan form khusus dan dan dikerjakan di tempat yang

berventilasi baik

Semua pasien terduga COVID-19 harus menggunakan masker bedah

untuk mengendalikan sumber penularan, dan ditempatkan paling tidak
dengan jarak 1 meter diruang yang ditentukan dengan ventilasi yang baik.

Apakah setelah diskrining dan dikelompokan (isolasi),dilakukan triase

pasien misalnya menggunakan Early Warning System untuk
mengindentifikasi yang membutuhkan perawatan segera, dan yang dapat
menunggu.
Terduga COVID-19 dengan gangguan pernafasan berat dan penyakit berat
yang menyertainya diprioritaskan untuk pemeriksaan medis.
Ruang isolasi atau area tunggu yang ditentukan bagi terduga COVID-19.
Beri nilai 1 bila Ya dan 0 bila Tidak
Fasilitas layanan kesehatan tanpa ruang isolasi khusus COVID-19 di unit
gawat darurat harus menentukan area terpisah yang berventilasi baik di
mana pasien yang diduga COVID-19 dapat menunggu. Area ini harus
memiliki bangku, atau kursi yang ditempatkan terpisah setidaknya 1
meter;

Daerah terisolasi/khusus atau yang ditunjuk harus memiliki toilet khusus,

tempat kebersihan tangan, dan tempat sampah dengan tutup untuk
pembuangan tisu kertas yang digunakan saat batuk/bersin atau setelah
mencuci tangan;

Adanya poster edukasi untuk pasien untuk cara melakukan kebersihan

tangan dan etika batuk dan bersin (kebersihan pernafasan)

Ada media KIE yang menjelaskan alur penanganan pasien 0

● Poster
● Video
● TV
● Leaflet/Brosur
● Lainnya (tuliskan)

Tuliskan komentar pada catatan

Aspek 2 : Penerapan Kewaspadaan Standard bagi semua pasien Penilaian ke 1 Tanggal

NO. STANDAR KINERJA Hal-hal yang perlu dinilai Skor Tambahan info Catatan penilaian
1. Kebersihan tangan (Hand Lakukan observasi terhadap pelaksanaan prinsip kebersihan tangan sebagai berikut:
Hygiene)
Petugas kesehatan melakukan kebersihan tangan dilakukan sesuai dengan 5 momen kebersihan1.tangan
Sebelum menyentuh pasien,
2. Sebelum melakukan tindakan
aseptik/prosedur kebersihan
dilakukan,
3. Setelah terkena cairan dari
tubuh pasien,
4. Setelah menyentuh pasien,
dan setelah menyentuh area
sekitar pasien.

Tersedia sarana kebersihan tangan, baik dengan Alcohol -based

Hand Rub (ABHR) yang mengandung setidaknya 70% alkohol, atau
dengan sabun, air dan tisue.
Petugas kesehatan melakukan dengan benar mencuci tangan * kalau dengan air = 40-60",
dengan air maupun handrub, baik teknik maupun durasinya * handrub=20-30"

2. Kebersihan Pernapasan Lakukan observasi terhadap pelaksanaan kebersihan pernafasan

(Respiratory Hygiene)
Adanya media KIE tentang keharusan menutup hidung dan mulut
dengan tisue atau lengan atas bagian dalam ketika batuk atau
bersin (etika batuk/bersin)
Kebersihan tangan dilakukan setelah terkena sekresi pernafasan
atau benda lain yang bisa jadi terkontaminasi sekresi pernafasan

Pasien terduga COVID-19 mengenakan masker bedah. Bila pasien

tidak menggunakan masker bedah, RS harus menyediakannya.

3. Penggunaan APD
Lakukan observasi terhadap penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
Petugas kesehatan terlatih mengenakan dan melepas APD
Akses yang cepat ke persediaan yang memadai
Petugas melakukan kebersihan tangan dengan tepat
Ada kepatuhan petugas dalam mengenakan dan melepas APD

Adanya pemantauan dan umpan balik rutin oleh IPCN (Tim PPI)

4. Penanganan Kebersihan Lakukan observasi terhadap penanganan kebersihan lingkungan

Lingkungan (Environmental
Cleaning) Ada SOP bahwa desinfeksi dilakukan secara rutin, terutama
permukaan yang sering disentuh bersama, setiap kali terlihat
kotor, atau jika terkontaminasi oleh cairan tubuh.
Adanya SOP tentang penanganan kebersihan alat medis, laundry,
peralatan makan, dan sampah medis.
5. Manajemen Limbah Lakukan observasi terhadap manajemen limbah
Ada penanggungjawab dan material yang memadai untuk
pemisahan dan pembuangan limbah
Ada tempat pembuangan sementara (TPS), B3 dan limbah
infeksious
Ada SOP penanganan limbah (dimana, dan bagaimana limbah
akan diperlakukan dan dibuang)
Petugas yang menangani limbah menggunakan APD yang APD: Sepatu bot, gaun lengan
memadai saat mengelola limbah infeksius dan melakukan panjang, sarung tangan rumah
kebersihan tangan setelah melepas APD tangga, masker bedah, dan
kacamata pelindung atau
Fasyankes mempersiapkan bila ada peningkatan volume limbah pelindung wajah)
infeksius selama wabah COVID-19, terutama karena penggunaan
APD.

6. Tambahan terkait
kewaspadaan standard Lakukan observasi terhadap pelaksanaan kewaspadaan standard
● Penempatan Pasien Jaga jarak >1m
● Perlindungan kesehatan Karyawan
● Penyuntikan yang aman
● Apakah ada adaptasi/renovasi bangunan untuk layanan
pasien COVID-19?

Tuliskan komentar pada catatan


Aspek 3. Kewaspadaan Transmisi/ tambahan
NO. STANDAR KINERJA
1. Ruang isolasi dan kohorting
pasien terduga atau
terkonfirmasi COVID-19
2. Kewaspadaan kontak dan
droplet
3. Kewaspadaan airborne
Penilaian
ke 1 Tanggal
Hal-hal yang perlu dinilai Skor Tambahan info Catatan penilaian
Lakukan observasi terhadap ruang isolasi terduga atau terkonfirmasi COVID-19
Adanya petugas kesehatan yang khusus yang menangani terduga atau terkonfirmasi COVID-19.
Adanya pembatasan jumlah petugas yang kontak langsung dengan tiap pasien
Pasien ditempatkan di ruang tersendiri dengan ventilasi yang baik atau
bila ruangan terbatas/ tidak mencukupi, maka pasien suspek, probable dan terkonfirmasi COVID-19
harus dikelompokan tersendiri (kohorting) dengan ventilasi yang baik, dan jarak antar bed minimal
1,8 m
Ada SOP bagi saat pasien saat keluar dari ruangan untuk pemeriksaan penunjang (misalnya harus
pakai masker, jalur tersendiri)
Apakah peralatan yang digunakan dikhususkan untuk pasien COVID-19 ((mis. stetoskop, manset
tekanan darah dan termometer). Jika peralatan perlu digunakan antar pasien, apakah ada SOP untuk
dekontaminasi setiap kali digunakan oleh pasien lain (mis. dengan menggunakan alkohol 70%)
Adakah pencatatan log-book petugas dan pengunjung yang masuk kamar pasien?
Lakukan observasi terhadap penerapan kewaspadaan kontak dan droplet sebelum memasuki ruangan terduga atau terkonfirmasi COVID 19.
Ada tanda kewaspadaan transmisi (kontak-hijau, droplet-kuning, airborne-merah) di depan pintu
ruang isolasi suspek dan konfirm. Dan ada informasi APD yang digunakan.
Cek apakah petugas menerapkan kewaspadaan berbasisi transmisi dengan cek APD yang digunakan
● Masker Bedah
● Masker Respirator Partikulat (N-95) atau jenis lain?
● Gaun Scrub Suit
● Gaun OK
● Apron
● Sarung tangan
● Penutup Kepala
● Goggles/ Face Shield
● sepatu pelindung
Apakah di area COVID-19 petugas kesehatan maupun care-giver mengenakan masker medis disetiap
kegiatan sepanjang shift?
Apakah ada proses pemberitahuan RS yang merujuk ke RS Rujukan?
Lakukan observasi terhadap penerapan kewaspadaan airborne saat melakukan tindakan AGP maupun ditempat AGP dilakukan pada suspek ataupun terkonfirmasi
COVID-19
Apakah tindakan AGP dilakukan di ruangan dengan ventilasi baik (berdasarkan pengendalian
lingkungan dan engineering)
Apakah saat tindakan AGP, petugas menggunakan APD yang sesuai (menggunakan respirator
partikulat N 95)
Apakah di ICU dimana AGP sering dilakukan, petugas kesehatan menggunakan respirator partikulat
selama bertugas?
Pelaksanaan penggunaan Repirator Partikulat 0
● Apakah dilaksanakan fit testing untuk pemakaian respirator partikulat saat pertama kali menggunakan
(untuk mengetahui ukuran)
● Apakah dilakukan dengan manual ?
Apakah ada SOP untuk pembatasan jumlah petugas dan orang seminimal mungkin untuk berada di
ruangan perawatan pasien COVID-19?
Adakah SOP Petugas Kesehatan harus menggunakan APD dan melaksanakan hand hygiene saat
transporting pasien
Aspek 4 : Penerapan Pengendalian Administratif
NO. STANDAR KINERJA
1. Tindakan administratif
terkait dengan kesehatan
petugas kesehatan
2. Tindakan administratif
dalam pengaturan
pengunjung
3. Pencegahan Infeksi untuk
petugas kesehatan
4. APD bagi petugas kesehatan
Penilaian ke 1 Tanggal
Hal-hal yang perlu dinilai Skor Tambahan info Catatan penilaian
Lakukan observasi terhadap pelaksanaan pengendalian administratif
Penyediaan pelatihan yang memadai bagi petugas
kesehatan
Rasio staff yang memadai dalam perawatan pasien
- ICU dengan ventilasi mekanik: 1:1;
- tanpa VM:1:2;
- ruang rawat rutin /isolasi = 1:6-8 pasien
Apakah petugas kesehatan juga di lakukan skrining saat
masuk kerja?
Apakah Fasyankes memberikan informasi kepada petugas
kesehatan maupun masyarakat, kemana mereka harus
mencari pengobatan
Apakah ada pemantauan terhadap kepatuhan petugas
terhadap kewaspadaan standard dan memberikan
perbaikan yang dibutuhkan?
Lakukan observasi terhadap kebijakan / pengaturan pengunjung RS
Semua pengunjung menggunakan masker bedah
Apakah ada aturan dari RS bahwa pendamping pasien
tidak boleh orang yang beresiko tinggi akan COVID-19
Apakah ada pemisahan pintu masuk petugas kesehatan
dan pengunjung?
Apakah ada pencatatan pengunjung (buku tamu)
Apakah ada edukasi untuk pendamping pasien tentang
kewaspadaan standar, dan mengenali saat tanda dan
gejala COVID-19 muncul
Apakah ada edukasi untuk pendamping pasien tentang
APD yang perlu digunakan?
Ada pembatasan pergerakan pengunjung
Apakah ada SOP RS bahwa pendamping tertentu harus
dilakukan RDT
Apakah ada larangan saat dilakukan tindakan AGP
pengunjung tidak boleh masuk
Pemeriksaan pada petugas kesehatan 0
● Rapid antibodi
● PCR
● Lab Hematologi (ALC, NLR, HFLC)
● Lab Immunologi (CRP, Feritin)
Tuliskan komentar pada catatan
Pengukuran Dampak Paparan dan Probability
● Apakah ada mekanisme penilaian resiko petugas kesehatan? Menggunakan form
apa?
● Apakah petugas kesehatan memahami level resiko di
berdasarkan risk assesment?
Tuliskan komentar pada catatan
Apakah Tersedia APD untuk petugas Kesehatan ?
● Masker Bedah Stock
● Masker Respirator Partikulat (N-95) atau jenis lain? Stock
● Gaun Scrub Suit Stock
● Gaun OK Stock
● Apron Stock
● Sarung tangan Stock
● Penutup Kepala Stock
● Goggles/ Face Shield Stock
● Sepatu pelindung atau shoe cover Stock
Tuliskan komentar pada catatan
Aspek 5 : Pengendalian Lingkungan dan Engineering
NO. STANDAR KINERJA
1. Ventilasi (Sistem pengaturan
Aliran Udara)
2. Disinfeksi poliklinik (gigi, THT,
Paru, Penyakit dalam, Obs,
Anak) ,ruang tindakan, nurse
station, ruang pelepasan APD,
Penilaian ke 1 Tanggal
Hal-hal yang perlu dinilai Y/T Tambahan info Catatan penilaian
Periksa apakah ada ventilasi alami dan atau mekanis dengan arah aliran udara, pada:
● Ruang tunggu non AGP
● Ruang pemeriksaan suspek COVID-19 non AGP
● Ruang Pengambilan darah dan swab AGP
● Ruang rawat kohorting Pasien COVID-19 non AGP
● Ruang Poli THT AGP
● Ruang Poli gigi AGP
● Ruang tindakan endokopi/bronkhoskopi AGP
● Ruang pelepasan APD non AGP
Periksa apakah ada ventilasi sesuai dengan persyaratan (min 12 ACH), dari area bersih ke area kotor
● Ruang tunggu non AGP
● Ruang pemeriksaan non AGP
● Ruang Pengambilan darah dan swab AGP
● Ruang rawat kohorting Pasien COVID-19 non AGP
● Ruang Poli THT AGP
● Ruang Poli gigi AGP
● Ruang tindakan endokopi/bronkhoskopi AGP
● Ruang pelepasan APD non AGP
Pernahkah diukur kualitas udara dengan alat ukur jumlah
partikel?
Tuliskan komentar pada catatan
Tanyakan apakah disenfeksi dilakukan pada poliklinik dan menggunakan apa (sbg catatan)
Poliklinik (Gigi) Dekontaminasi permukaan saja 0
● Chlorin (0,5%) bila terkena darah, cairan tubuh, sekresi dan
ekresi. Bila tidak cukup 0,1%
● UVGI install di atap
● Dry mist H2O2 5-6%
● Alkohol 60-70%
● Lainnya (tulis di catatan)
Tuliskan komentar pada catatan
Poliklinik THT Dekontaminasi permukaan saja 0
● Chlorin (0,5%) bila terkena darah, cairan tubuh, sekresi dan
ekresi. Bila tidak cukup 0,1%
● UVGI install di atap
● Dry mist H2O2 5-6%
● Alkohol 60-70%
● Lainnya (tulis di catatan)
Tuliskan komentar pada catatan
Poliklinik Paru dan Penyakit Dalam: Dekontaminasi 0
permukaan saja
● Chlorin (0,5%) bila terkena darah, cairan tubuh, sekresi dan
ekresi. Bila tidak cukup 0,1%
● UVGI install di atap
● Dry mist H2O2 5-6%
● Alkohol 60-70%
● Lainnya (tulis di catatan)
Tuliskan komentar pada catatan
Poli Obs dan Anak Dekontaminasi permukaan saja 0
● Chlorin (0,5%) bila terkena darah, cairan tubuh, sekresi dan
ekresi. Bila tidak cukup 0,1%
● UVGI install di atap
● Dry mist H2O2 5-6%
● Alkohol 60-70%
● Lainnya (tulis di catatan)
Tuliskan komentar pada catatan
Ruang tindakan: Dekontaminasi permukaan saja 0
● Chlorin (0,5%) bila terkena darah, cairan tubuh, sekresi dan
ekresi. Bila tidak cukup 0,1%
● UVGI install di atap
● Dry mist H2O2 5-6%
● Alkohol 60-70%
● Lainnya (tulis di catatan)
Tuliskan komentar pada catatan
Nurse Station : Dekontaminasi permukaan saja 0

● Chlorin (0,5%) bila terkena darah, cairan tubuh, sekresi dan

ekresi. Bila tidak cukup 0,1%
● UVGI install di atap
● Dry mist H2O2 5-6%
● Alkohol 60-70%
● Lainnya (tulis di catatan)
Tuliskan komentar pada catatan
Ruang pelepasan APD: Dekontaminasi permukaan saja 0
● Chlorin (0,5%) bila terkena darah, cairan tubuh, sekresi dan
ekresi. Bila tidak cukup 0,1%
● UVGI install di atap
● Dry mist H2O2 5-6%
● Alkohol 60-70%
● Lainnya (tulis di catatan)
Tuliskan komentar pada catatan
 0 Total Skor maksimum

ASESMEN TANGGAL Manajerial Asp 1 Asp 2 Asp 3 Asp 4 Asp 5

1 30/12/99 36 14 22 24 29 24

2 30/12/99 36 14 22 24 29 24

3 30/12/99 36 14 22 24 29 24

4 30/12/99 36 14 22 24 29 24

5 30/12/99 36 14 22 24 29 24

6 30/12/99 36 14 22 24 29 24

Kembali ke Menu Awal

SUMMARY 1

ASESMEN TANGGAL Nilai Skor % Total Capaian

1 30/12/99 - 0%

2 30/12/99 - 0%
1
3 30/12/99 - 0%
 1

4 30/12/99 - 0%

5 30/12/99 - 0%

6 30/12/99 - 0%
0
m Total Skor Capaian

Capaian
JUMLAH ST Cap. Asp1 Cap. Asp2 Cap. Asp3 Cap. Asp4 Cap. Asp5 TOTAL Cap % Manajerial
Manajerial

149 0 0 0 0 0 0 0 0%

149 0 0 0 0 0 0 0 0%

149 0 0 0 0 0 0 0 0%

149 0 0 0 0 0 0 0 0%

149 0 0 0 0 0 0 0 0%

149 0 0 0 0 0 0 0 0%

Grafik Pemantauan Implementasi Program PP

 0%
-

30/12/99

Nilai Skor % Total Capaian

 % Capaian

% Kewaspadaan % Kewaspadaan
% Skrining & Triase % Administratif % Lingkungan dan Enginering
Standar Transmisi

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

si Program PPI di RS

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
% Total Capaian

0%

0%

0%

0%

0%

0%
Silakan Pilih
● Belum ada Tim (skor 0) 0 Type A
● Tidak multidisiplin (skor 1) 1 Type B
● Multidisiplin (skor 2) 2 Type C
Type D
Silakan Pilih
● Dibawah tanggung
jawab Direktur (skor 2) 2
● Dibawah Komite
Medik/ Mutu (skor 1) 1

Silakan Pilih
● Ada 1
● Tidak 0

1
2
3
4
5
6