PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survey akreditasi
di Puskesmas Timung, Kecamatan Wae Rii, Kabupaten Manggarai, Provinsi Nusa Tenggara Timur
tanggal 28 s/d 30 Agustus 2018
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survey akreditasi mencakup antara
lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan
observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,dan
b. dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan di atas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama ini dengan hal ataupun dokumen yangdi diskusikan atau dilihat.

Wae Rii, 27 Agustus 2018

Surveior,

Gusti Bagus Kertayasa, SKM.,M.Kes