Formulir 3

LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi
a. Jumlah kesehatan lingkungan:
sarana air minum yang memiliki
1 buah
resiko
b. rendah/sedang
Jumlah sarana air minum yang memiliki
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) buah
resiko tinggi/amat tinggi
yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
lingkungan:
2 buah
yang
b. memenuhi
Jumlah syarat
Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
buah
yang tidak memenuhi
Jumlah Tempat-Tempat syarat
Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan
a. Lingkungan
  Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4 buah
kesehatan
b.  Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
buah
kesehatan