KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIAN
A.    Pengkajian Primer
1.      Airways
a.       Sumbatan atau penumpukan secret
b.      Wheezing atau krekles
2.      Breathing
a.       Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b.      RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c.       Ronchi, krekles
d.      Ekspansi dada tidak penuh
e.       Penggunaan otot bantu nafas
3.      Circulation
a.       Nadi lemah , tidak teratur
b.      Takikardi
c.       TD meningkat / menurun
d.      Edema
e.       Gelisah
f.       Akral dingin
g.      Kulit pucat, sianosis
h.      Output urine menurun
B.     Pengkajian Sekunder
1.      Aktifitas
Gejala :
a.       Kelemahan
b.      Kelelahan
c.       Tidak dapat tidur
d.      Pola hidup menetap
e.       Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
a.         Takikardi
 b.         Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
2.      Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes
mellitus.
Tanda :
a.       Tekanan darah
1. Dapat normal / naik / turun
2. Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
b. Nadi
Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler
lambat, tidak teratus (disritmia)
b.      Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan
kontraktilits atau komplain ventrikel
c.       Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
e. Friksi ; dicurigai Perikarditis
f. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
g. Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan
gagal jantung atau ventrikel
i.        Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir

3. Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat,
marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang,
focus pada diri sendiri, koma nyeri
4.      Eliminasi
Tanda :normal, bunyi usus menurun.
5.      Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan
6.      Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7.      Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
8.      Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
a.       Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak
hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
b.      Lokasi :
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah.
Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
c.       Kualitas :
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat
d.      Intensitas :
Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
e.       Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi,
lansia
9.      Pernafasan:
Gejala :
a.       dispnea tanpa atau dengan kerja
b.      dispnea nocturnal
c.       batuk dengan atau tanpa produksi sputum
d.      riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
a.       peningkatan frekuensi pernafasan
b.      nafas sesak / kuat
c.       pucat, sianosis
d.      bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
10.  Interkasi social
Gejala :
a.       Stress
b.         Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS
Tanda :
a.       Kesulitan istirahat dengan tenang
b.      Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
c.       Menarik diri

2.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.       Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
b.      Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.
c.       (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik
jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard,
kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.
d.      (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.
e.       (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan
natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.
f.       Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi;
ancaman kematian.
g.      Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau salah
interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan
status kesehatan yang akandatang.

3.    INTERVENSI KEPERAWATAN

A.     Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
Intervensi :
1.      Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat setiap respon verbal/non verbal,
perubahan hemo-dinamik
Rasional :Menurunkan rangsang eksternal yang dapat memperburuk keadaan nyeri yang terjadi
2.      Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian yang tulus kepada klien.
Rasional :Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri dengan memanipulasi adaptasi fisiologis
tubuh terhadap nyeri
3.      Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan
imajinasi
Rasional :Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan sirkulasi
koroner dan perfusi miokard.
4.      Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi:
a.       Antiangina seperti nitogliserin (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur)
Beta-Bloker seperti atenolol (Tenormin), pindolol (Visken), propanolol (Inderal)
b.      Analgetik seperti morfin, meperidin (Demerol)
c.       Penyekat saluran kalsium seperti verapamil (Calan), diltiazem (Prokardia).
Rasional :Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan sirkulasi
koroner dan perfusi miokard

B.     Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.
Intervensi :
1.      Pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi.
Rasional :Menentukan respon klien terhadap aktivitas
2.      Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
Rasional :Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi.
3.      Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal.
Rasional :Manuver Valsava seperti menahan napas, menunduk, batuk keras dan mengedan dapat
mengakibatkan bradikardia, penurunan curah jantung yang kemudian disusul dengan takikardia
dan peningkatan tekanan darah
4.      Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan klinis klien.
 Rasional :Keterlibatan dalam pembicaraan panjang dapat melelahkan klien tetapi kunjungan
orang penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik
5.      Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan klien dan jelaskan pola peningkatan aktivitas bertahap.
Rasional :Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai dengan kemampuan kerja jantung.
6.      Kolaborasi pelaksanaan program rehabilitasi pasca serangan IMA.
Rasional :Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam proses penyembuhan klien.

C.     (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik
jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard,
kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.
Intervensi :
1.      Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan)
Rasional :Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokard dan
rangsang vagal. Sebaliknya, hipertensi juga banyak terjadi yang mungkin berhubungan dengan
nyeri, cemas, peningkatan katekolamin dan atau masalah vaskuler sebelumnya.Hipotensi
ortostatik berhubungan dengan komplikasi GJK.Penurunanan curah jantung ditunjukkan oleh
denyut nadi yang lemah dan HR yang meningkat.
2.      Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur.
Rasional :S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi mitral, peningkatan kerja ventrikel kiri yang
disertai infark yang berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan
ventrikel dan hipertensi. Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung
seperti pada kelainan katup, kerusakan septum atau vibrasi otot papilar.
3.      Auskultasi bunyi napas.
Rasional :Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi
miokard.
4.      Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah.
Rasional :Makan dalam volume yang besar dapat meningkatkan kerja miokard dan memicu
rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia.
5.      Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien.
Rasional :Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia.
6.      Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi.
Rasional :Jalur IV yang paten penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau
nyeri dada berulang
7.      Bantu pemasangan/pertahankan paten-si pacu jantung bila digunakan.
Rasional :Pacu jantung mungkin merupakan tindakan dukungan sementara selama fase akut atau
mungkin diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi.

D.    (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah coroner.
Intervensi :
1.      Pantau perubahan kesadaran/keadaan mental yang tiba-tiba seperti bingung, letargi, gelisah,
syok.
Rasional :Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh curah jantung di samping kadar elektrolit dan
variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik.
2.      Pantau tanda-tanda sianosis, kulit dingin/lembab dan catat kekuatan nadi perifer.
Rasional :Penurunan curah jantung menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan oleh
penurunan perfusi perifer (kulit) dan penurunan denyut nadi.
3.      Pantau fungsi pernapasan (frekuensi, kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi napas)
Rasional :Kegagalan pompa jantung dapat menimbulkan distres pernapasan. Di samping itu
dispnea tiba-tiba atau berlanjut menunjukkan komplokasi tromboemboli paru
4.      Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi abdomen
dan konstipasi)
Rasional :Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat menimbulkan disfungsi gastrointestinal
5.      Pantau asupan caiaran dan haluaran urine, catat berat jenis
Rasional :Asupan cairan yang tidak adekuat dapat menurunkan volume sirkulasi yang
berdampak negatif terhadap perfusi dan fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine merupakan
indikator status hidrsi dan fungsi ginjal.
6.      Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (gas darah, BUN, kretinin, elektrolit)
 Rasional :Penting sebagai indikator perfusi/fungsi organ.
7.      Kolaborasi pemberian agen terapeutik yang diperlukan:
a.       Hepari / Natrium Warfarin (Couma-din)
b.      Simetidin (Tagamet), Ranitidin (Zantac), Antasida.
c.       Trombolitik (t-PA, Streptokinase).
Rasional :Heparin dosis rendah mungkin diberikan mungkin diberikan secara profilaksis pada
klien yang berisiko tinggi seperti fibrilasi atrial, kegemukan, anerisma ventrikel atau riwayat
tromboplebitis. Coumadin merupakan antikoagulan jangka panjang.

E.     (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan
natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma
Intervensi :
1.      Auskultasi bunyi napas terhadap adanya krekels.
rasional :Indikasi terjadinya edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung
2.      Pantau adanya DVJ dan edema anasarka
Rasional :Dicurigai adanya GJK atau kelebihan volume cairan (overhidrasi)
3.      Hitung keseimbangan cairan dan timbang berat badan setiap hari bila tidak kontraindikasi.
Rasional :Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air
dan penurunan haluaran urine. Keseimbangan cairan positif yang ditunjang gejala lain
(peningkatan BB yang tiba-tiba) menunjukkan kelebihan volume cairan/gagal jantung.
4.      Pertahankan asupan cairan total 2000 ml/24 jam dalam batas toleransi kardiovaskuler.
Rasional :Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi tetap disesuaikan dengan
adanya dekompensasi jantung.
5.      Kolaborasi pemberian diet rendah natrium.
Rasional :Natrium mengakibatkan retensi cairan sehingga harus dibatasi.
6.      Kolaborasi pemberian diuretik sesuia indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ Apresoline,
Spironlakton/ Hidronolak-ton/Aldactone)
Rasional :Diuretik mungkin diperlukan untuk mengoreksi kelebihan volume cairan
7.      Pantau kadar kalium sesuai indikasi.
 Rasional :Hipokalemia dapat terjadi pada terapi diuretik yang juga meningkatkan pengeluaran
kalium.

F.      Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi;

ancaman kematian.
Intervensi :
1.      Pantau respon verbal dan non verbal yang menunjukkan kecemasan klien.
Rasional :Respon klien terhadap situasi IMA bervariasi, dapat berupa cemas/takut terhadap
ancaman kematian, cemas terhadap ancaman kehilangan pekerjaan, perubahan peran sosial dan
sebagainya.
2.      Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan marah, cemas/takut terhadap situasi krisis yang
dialaminya.
Rasional :Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien dapat menurunkan
kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan
menerima situasi yang terjadi.
3.      Kolaborasi pemberian agen terapeutik anti cemas/sedativa sesuai indikasi (Diazepam/Valium,
Flurazepam/Dal-mane, Lorazepam/Ativan).
Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan secara langsung tetapi kecemasan dapat dinilai dari
perilaku verbal dan non verbal yang dapat menunjukkan adanya kegelisahan, kemarahan,
penolakan dan sebagainya.
Rasional :Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.
G.    Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau salah
interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan
perubahan status kesehatan yang akan datang.
Intervensi :
1.      Kaji tingkat pengetahuan klien/orang terdekat dan kemampuan/kesiapan belajar klien.
Rasional :Proses pembelajaran sangat dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien.
2.      Berikan informasi dalam berbagai variasi proses pembelajaran. (Tanya jawab, leaflet instruksi
ringkas, aktivitas kelompok)
Rasional :Meningkatkan penyerapan materi pembelajaran.
 3.      Berikan penekanan penjelasan tentang faktor risiko, pembatasan diet/aktivitas, obat dan gejala
yang memerlukan perhatian cepat/darurat.
Rasional :Memberikan informasi terlalu luas tidak lebih bermanfaat daripada penjelasan ringkas
dengan penekanan pada hal-hal penting yang signifikan bagi kesehatan klien.
4.      Peringatkan untuk menghindari aktivitas isometrik, manuver Valsava dan aktivitas yang
memerlukan tangan diposisikan di atas kepala.
Rasional :Aktivitas ini sangat meningkatkan beban kerja miokard dan meningkatkan kebutuhan
oksigen serta dapat merugikan kontraktilitas yang dapat memicu serangan ulang.
5.      Jelaskan program peningkatan aktivitas bertahap (Contoh: duduk, berdiri, jalan, kerja ringan,
kerja sedang).
Rasional :Meningkatkan aktivitas secara bertahap meningkatkan kekuatan dan mencegah
aktivitas yang berlebihan. Di samping itu juga dapat meningkatkan sirkulasi kolateral dan
memungkinkan kembalinya pola hidup normal.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilyn G. dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan  : Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan. Edisi 17. Jakarta. EGC.

Mansjoer Arief, Suprohaita. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3, Jilid 2 Jakarta : Media
Aesscuilpius Fakultas Kedokteran University.

           Reeves, Charlenes S. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 1. Jakarta : Salemba Medika.