PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET

Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161
Email :rskelet_jepara@jawatengah.go.idWebsite : www.dualsystemkelet-hospital.com

RM 24.X

SURAT PERMOHONAN DAN PERSETUJUAN

PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Hal : Permohonan Berkas Informasi Medis

Dan Persetujuan Pelepasan Informasi Medis

Kepada Yth,
Direktur RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pengajuan klaim perorangan, maka dengan ini kami
mohon bantuanya untuk memberikan penjelasan secara medis keadaan penderita sewaktu
masuk Rumah sakit, menyangkut keadaan klinis, diagnosa, serta tindakan yang diberikan
kepada :
Nama Pasien : ……………………….........................………Umur :…………Th
No Rekam Medis : …………………………………………………………………….
Tanggal Rawat : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. HP yang bisa dihubungi : …………………………………………………….
Pengajuan permohonan berkas tersebut digunakan untuk klaim :

 VISUM ET REPERTUM
 JASA RAHARJA
 LAINYA......................................... *)

Penjelasan saudara sangat kami harapkan dalam menentukan kebijaksanaan, dan saya
memberikan persetujuan untuk dikeluarkan isi rekam medis saya tersebut.
Demikian atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jepara, …………………...

Hormat Saya,
Yang mengajukan Permohonan

Materai
Rp.6000

(............................................)

*) Beri tanda centang (  ) pada kotak yang dipilih

Catatan :
Informasi isi rekam medis disediakan paling lambat 7 hari sejak permintaan ini ditandatangani pasien.