SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku orangtua dari anak saya
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Semester :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Praktek Kerja Lapangan
(PKL) di masa Pandemi Covid-19 sesuai dengan surat pengantar permohonan PKL dari Direktur
Akademi Keperawatan Bahrul Ulum, Tambak Beras, Jombang dengan Nomor 803/AKPER-
BU/PP.01/III/2021 tentang permohonan ijin PKL Mahasiswi D3 Keperawatan yang akan
dilaksanakan pada tanggal 30 Agustus – 24 September 2021 di RSU Al-Islam H. M. Mawardi.
Demikian surat ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, Agustus 2021

Orang Tua

……………………………………