BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK

SEKOLAH / NEGERI : SK TUNKU INTAN SAFINAZ M01
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BWH 12 THN

Nama Pemain : ___________________________________________________________ ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ___________________________________________________________ ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini
No. Surat Beranak : _________________ No. Telefon (Rumah): ___________________
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ___________ Kod Sekolah : KBAA162
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
Angka Giliran UPSR : ........................................................... No. Daftar Sekolah : .....................................................

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________ No. KP : ________________________________

Nama IbuBapa / penjaga :_______ ____________________________ No. KP : _________________________
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : _______________________
No. Telefon (Pejabat) : ……………………………………………………. No. Telefon bimbit : ________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RAGBI RIMAU untuk pasukan PETALING UTAMA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan __________________________ dan bersetuju mematuhi
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
Tandatangan : Tarikh : ________________

AKUAN
AKUANGURU
PENGETUA
BESAR/ GURU
/ GURUPENOLONG
PENOLONGKANAN
KANAN

Nama Guru
Pengetua
Besar/ Guru
/ GuruPenolong
PenolongKanan
Kanan: : _______________________________________ No.No.
Telefon
Telefon
Sekolah
Sekolah
: ___________________________
:

Alamat Sekolah : ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
______________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama(Tandatangan
: dan Cop Rasmi) Tarikh
No. KP :
Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang
Diakui penama di atas adalah pengetahuan
ahli pasukan saya semua
ini yang menyertai maklumat yang diberiMajlis
Kejohanan/Pertandingan adalah benar.
Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : : Syamsul Izwan bin Saidin
No. KP : : 820829025431 Cop Rasmi
Jawatan
Jawatan:: Pengurus Pasukan
Tarikh :: Tarikh :