FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Ruang :
No Register :
Dx.medis :
Tanggal Pengkajian :

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat :
2. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
2. Riwayat keluhan utama : (PQRST dibuat dalam bentuk narasi)

3. Keluhan utama saat pengkajian :

4. Keluhan lain yang menyertai :
5. Riwayat kesehatan masa lalu :
6. Riwayat kesehatan keluarga :
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
C. Genogram

Keterangan:genogram
D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan

2. Pola metabolik –
nutrisi
- frekuensi makan
Nafsu makan
Porsi makan
Pantangan makanan
- Pola minum

Jumlah cairan/hari
3. Pola istirahat /tidur :
Siang
Malam
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri :
Mandi
Sikat gigi
Cuci rambut
Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi
Warna
Konsistensi
BAK :
Frekuensi
Warna
Jumlah urine
 6 Pola aktivitas

7 Pola persepsi diri

(konsep diri)

8 Pola hubungan peran

9 Pola koping-toleransi
stres

10 Pola nilai-
kepercayaan spiritual

E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : BB saat ini : TB :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :

1. Kepala dan rambut

Inspeksi :

Palpasi :
2. Telinga

Inspeksi :

Palpasi :

3. Mata

Inspeksi :

Palpasi :

4. Hidung

Inspeksi :

Palpasi :

5. Mulut

Inspeksi :

6. Leher

Inspeksi :

Palpasi :

7. Dada (jantung)

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
 Auskultasi :

8. Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

9. Genetalia

Inspeksi :

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi :

Palpasi :

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi :
Palpasi :

12. Kulit :

Inspeksi :

Palpasi :
F. Data penunjang

Tanggal

a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

b. Hasil Rontgen :
c. Hasil USG :

G. Penatalaksanaan terapi medis :

 H. KLASIFIKASI DATA

• Data subyektif
• Data obyektif
ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Subjek
Objek

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

2. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN

DST