Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................
No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Pasien memenuhi prosedur yang ditetapkan
puskesmas
2. Pasien diinformasikan tentang haknya
3. Pasien mendapatkan haknya
JUMLAH
CR : ∑ ya X 100 %
∑ ya+tidak
Pelaksana/ Auditor
(..............................................)