Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pernyataan

    Diunggah oleh

    Luthfi ipunk
    1 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    pernyataan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan1 halaman

    Pernyataan

    Diunggah oleh

    Luthfi ipunk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA BATAM

    DINAS KESEHATAN KOTA BATAM


    Jl. Raja H. Sekupang No.7, Sungai Harapan, Kec. Sekupang
    Kota Batam, Kepulauan Riau 29444
    BATAM

    Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

    Nama Faskes :
    Nama :
    Usia : th (Laki-laki/ Perempuan)*
    Alamat :
    NIK :
    No HP :

    Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis pertama/kedua)*
    Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan, dosis, dan
    kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

    Batam,
    Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan

    ( ) ( )

    * coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai