PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DESA MBANUA
Alamat : Desa mbanua

Mbanua, 20 Juni 2022

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 121/MBN/VI/2022

Kepala Desa Mbanua Kecamatan Siompu barat Kabupaten Buton Selatan menerangkan dengan
sesusngguhnya bahwa :

Nama : Dedi
Tempat / Tanggal Lahir : Mbanua, 12-09-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Nikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Desa mbanua

Adalah benar orang tua / wali dari:

Nama : Furqon
Tempat / Tanggal Lahir : Mbanua, 12-09-2021
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Desa mbanua

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Desa Mbanua Kecamatan Siompu barat
Kabupaten /Kota Buton Selatan. Menurut sepengetahuan kami bahwa benar yang bersangkutan
merupakan salah satu dari keluarga kurang mampu / keluarga miskin.

Demikian Surat Keterangan Kurang Mampu ini dibuat dengan sebenarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Mbanua, 20 Juni 2022

Kepala desa

( LA RAIZA )