SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________________________
Usia : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
No. Telpon : ________________________________________________________
Hubungan dengan pasien : ________________________________________________________

Mewakili pasien dengan identitas

Nama : ________________________________________________________
Usia : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________

Sudah mendapatkan penjelasan dari pihak Metro Hospitals Cikupa mengenai persiapan rujukan ke RS
Primaya Tangerang beberapa poin dibawah ini:
1. Pasien mengerti alasan dirujuk ke RS Primaya Tangerang dan bersedia dilakukan tindakan
kateterisasi jantung / Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
2. Bersedia mengikuti segala peraturan yang berlaku di RS Primaya Tangerang
3. Bersedia dikaji kembali di IGD RS Primaya Tangerang, dan apabila terindikasi sebagai pasien
COVID-19 akan dilakukan prosedur isolasi sesuai alur yang berlaku di RS Primaya Tangerang
4. Pasien sudah dipasangkan akses infus di tangan sebelah kiri, dilakukan pencukuran di daerah
kemaluan dan tangan sebelah kanan, terpasang selang kencing (DC/kondom kateter)
5. Pasien dikirim menggunakan ambulans terstandarisasi, disertai dokter dan perawat
6. Pasien akan dikirim dalam kondisi transportable
7. Penunggu pasien wajib melakukan antigen

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar penuh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih

Tangerang, 29 November 2021-11-29

Pihak 1 Saksi RS

(Rp.10,000)

____________________ ____________________