Metro Hospitals Cikupa

JL. Raya Serang Km.16.8 Cikupa, Tangerang

Telp.021-5962790 Fax.021-5963099

SURAT PERNYATAAN PEMBIAYAAN PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis kelamin :

Alamat :

No.telepon :

Hubungan dengan pasien :suami/ istri/ anak/ ayah/ ibu/ wali/ …………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

 Jika pasien menolak anjuran rawat inap

 Jika pada saat perawatan Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)

Maka seluruh biaya perawatan menjadi jaminan PRIBADI/UMUM. Terhadap pasien dibawah ini:

Nama :

No.RM :

No. BPJS :

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan/ tekanan dari
pihak manapun, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,
Pukul:

Yang menyatakan Saksi Petugas MHCP Saksi MHCP

(……………..…) (………………..) (………………….) (……………….)

  018-013/MHCP/00/2019