SURAT PERNYATAAN PE!
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
NISN
Telepon/HP
Sekolah
Nama Orangtua/Wali
Jenis lomba yang diikuti
Wa Ode Fitrahni Ashan
Suka Damai, 14 Februari 2012
Desa Suka Damai,Kee. TiworoTengah
0123252127
: SDN 3 Tiworo Tengah
La Ode Asrudin 8.Pd,
Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD
Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
8. Mengikuti Jomba atas kemauan s
‘manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/ Wali.
9, Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
ndiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
10. Mematuhi dan mengikuti protocol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
11, Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan terscbut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
12, Apabila terjadi masalah tenis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
imerneVjaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
13, Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
14, Alas akibat dari pointiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional,
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Suka Dami, 23 Mgi 2022
Menyptujui
La Ode Asrudin $.Pd.