LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP)

SURYA FATIMITHA HUSADA

NIB : 9120109340741 SIO Nomor : 421.9/1925/418.20/2022
SPLKP Nomor : 001/SK.P/III/2022
Alamat : Jln.Prof.Dr.Moestopo No.138 Ngadiluwih 64171 Kabupaten Kediri
Telp : 081233999727 / 082336732655
Email : suryafatimithahusada@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LKP SURYA FATIMITHA HUSADA
`
Biodata peserta kursus : No Pendaftaran :

1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………...

2. Tempat Tanggal Lahir :

……………………………………………………………………….......

3. Pendidikan terakhir :

…………………………………………………………………………...

4. Pekerjaan peserta :

…………………………………………………………………………...

5. Alamat lengkap :

…………………………………………………………………………...

RT …………….……….…….… RW ……………………………….

….

Kelurahan ……………………………………………………………….

Kecamatan ………………………………………………………………

Kabupaten ………………………………………………………………

6. No Telp/HP :

…………………………………………………………………………...

7. Tinggi/Berat badan :

…………………………………………………………………………...

Ngadiluwih, ...........................................2022

PENERIMA CALON PESERTA KURSUS

______________________ _______________________
Persyaratan :
No Berkas Jumlah Ket ( √ )
1 Fotocopy KTP 2 lembar *
2 Fotocopy Kartu Keluarga 2 lembar *
3 Fotocopy SKL / Ijasah terakhir 2 lembar *
4 Foto berwarna background merah
 Ukuran 3 x 4 2 lembar *
 Ukuran 4 x 6 2 lembar *
*diisi oleh petugas