SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI PENGURUS MAJELIS DAERAH KORPS ALUMNI HIMPUNAN

MAHASISWA ISLAM (MD KAHMI) KABUPATEN KEDIRI PERIODE 2022 – 2027.

Dengan mengharap rahmat dan ridho Allah SWT, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Ria Asmara Hadi A.Md ,S.E.

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 27 Februari 1988
Alamat : Dsn. Gondang 4/1 Ds. Purworejo Kec. Kandat
Asal Cabang : Malang
Tahun Angkatan LK1 : 2006
No. Hp/WA : 0856 4924 6025

Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* menjadi Pengurus Majelis Daerah

Korps Alumni Himpunan Mahasiswa Islam (MD KAHMI) Kabupaten Kediri periode 2022-
2027.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuhh kesadaran untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri, 10 Februari 2022

Yang menyatakan,

( Ria Asmara Hadi )

NB: *Coret yang tidak perlu

*Dilampiri fotocopy KTP yang berlaku.
FOTO KTP YANG BERLAKU