FORMAT LAPORAN KEGIATAN

PELAYANAN KONSELING

Nama Fasilitas Pelayanan : Apotek Sehat

Alamat : Jl. Kesehatan No. 146, Majalengka Wetan
Periode Pelaporan : Mei 2022
NO INFORMASI YANG DEIBERIKAN JUMLAH TOTAL PASIEN YANG KET.
MENDAPAT KONSELING
1 Kondisi pasien konseling
-Ibu Hamil, Menyusui, Anak, Lansia,
Penyakit kronis, Kondisi Khusus

2 Status konseling
- Pasien Langsung
- Keluarga Pasien

3 Penyampaian Konseling
-Three Prime Question
- Riwayat Alergi
- Riayat Penyakit
- Riwayat Pengobatan

4 Penyampaian informasi dosis,

pemakaian, penyimpanan, efek
samping

Mengetahui,
Pimpinan Apotek Sehat Apoteker Pengelola

Nina Yohana apt. Yoyan Yayu Tri Putri Lestari, S. Farm

Formulir 7
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal Konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama Obat, dosis :
dan cara pemakaian
Riwayat Alergi :
Keluhan :
Pasien pernah datang : Ya/Tidak
Konseling sebelumnya
Tindak Lanjut

Pasien Apoteker

…………………………….. …………………………………
DOKUMENTASI KONSELING