CONTOH SURAT PERNYATAAN KERUSAKAN ALAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nama Orang di bagian IPSRS

Jabatan : Bagian IPSRS

Instansi : Rumah Sakit Bahagia Selalu

Alamat : Jalan Hidup no 1.

Menyatakan bahwa alat :

Nama : Syring Pump

Type : Atmatronix

No.Seri : T1.00.0345
Adalah benar : Power Suplay
Keterangan : Alat tersebut tidak dapat di hidupkan. Analisa kerusakan awal pada power suplay mengalami kerusa

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan kerjasam
Semarang, ###
Yang Menyatakan

Materai dan TTD

Nama Orang di bagian IPSRS

lay mengalami kerusakan.

perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.