FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS MODO

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara
sukarela mengisi kuesioner ini .Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam
mengisi kuesioner ini Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan
kuesioner.Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian dan
bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di
Puskesmas Modo agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk
mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini.Yang
dimana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan
yang telah kami berikan.

Nama                    :
Umur                      :
Jenis Kelamin         :
Pekerjaan                  :
Alamat                      :

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang (  ) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai
penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai berikut :

Score 1            : Tidak Memuaskan            Score 2            : Kurang Memuaskan

Score 3            : Memuaskan Score 4            : Sangat Memuaskan

TINGKAT KEPUASAN
No. URAIAN PERNYATAAN
1 2 3 4
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang
tunggu
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas
menggunakan seragam yang selalu tampil
dalam keadaan rapi bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan
 informasi kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan
pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan
Puskesmas
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
10. Petugas tidak memandang status social dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan
sopan

SCORE :

Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :

DOKUMENTASI SURVEY KEPUASAN PELANGGAN