PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

SURAT PERINTAH
MEMBAYAR LANGSUNG (LS)
Tahun Anggaran : 2021 No. SPM : 135/SPM-LS.BLUD/PSBLO/21

KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO Potongan - potongan :

Supaya menerbitkan SP2D kepada : No. KODE REKENING URAIAN NILAI

SKPD UPT PUSKESMAS BLOOTO DINAS KESEHATAN, 1 7.1.1.4.2 Pajak Penghasilan Ps 22 (025810563247079) 391.350,00
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA 2 7.1.1.5.1 Pajak Pertambahan Nilai (PPN) (025810562591000) 2.609.000,00

Bendahara / Pihak Ketiga *) PT DATASCRIP 3.000.350,00

No.Rekening Bank 0871336988

Nama Bank BCA
NPWP 01.304.010.0-073.000
Dasar Pembayaran 100/SPD/PSBLO/2021

Untuk Keperluan : BELANJA MODAL DAN ASET TETAP BLUD PUSKESMAS BLOOTO (PERALATAN
DAN MESIN, PT DATASCRIP- ID PAKET: PPK-P2109-4264563) PENGADAAN
KURSI STOOL-ADJUSTABLE HEIGHT, LEMARI ARSIP GESER KACA, KURSI
TUNGGU STEEL)
1. Belanja Tidak Langsung **)
2. Belanja Langsung **) Informasi : ( tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM )

Pembebanan pada Kode Rekening : No. KODE REKENING URAIAN NILAI

KODE REKENING URAIAN NILAI

01.2.10.01.5.2.2.99.99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 28.699.000,00

JUMLAH 28.699.000,00 SPM yang Dibayarkan

Jumlah yang Diminta 28.699.000,00

Jumlah Potongan 3.000.350,00

Jumlah yang Dibayarkan 25.698.650,00

Uang Sejumlah Dua puluh lima juta enam ratus sembilan puluh delapan ribu enam ratus lima puluh
rupiah

Jumlah SPP yang Diminta Rp. 28.699.000,00 MOJOKERTO, 17 November 2021

Dua puluh delapan juta enam ratus sembilan puluh sembilan ribu BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU,

rupiah

NUR FADILLA
Nomor dan Tanggal SPP : 135/SPP-LS.BLUD/PSBLO/21 dan 17 November 2021
NIP. 19810104 201101 2 004

SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala
SKPD
Halaman 1 dari 1