SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa petugas telah memberikan informasi yang jelas mengenai obat dan
bersedia membeli sejumlah obat di luar tanggungan dan tidak disediakan untuk pasien BPJS. Tarif
berdasarkan Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 67 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan
pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesahatan Masyarakat, dan Rumah Sakit Umum Daerah yang
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Bandung Barat, ……………………..

Yang Membuat Pernyataan,

(…………………………………….)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa petugas telah memberikan informasi yang jelas mengenai obat dan
bersedia membeli sejumlah obat di luar tanggungan dan tidak disediakan untuk pasien BPJS. Tarif
berdasarkan Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 67 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan
pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesahatan Masyarakat, dan Rumah Sakit Umum Daerah yang
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Bandung Barat, …………………..

Yang Membuat Pernyataan,

(…………………………………….)