PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: https://rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id Telp 022 868666243

LAPORAN HASIL INSPEKSI JARINGAN LISTRIK

RSUD CIKALONGWETAN KAB. BANDUNG BARAT
BULAN : ……….

Berdasarkan hasil kegiatan Inspeksi Jaringan Listrik pada tanggal XX XXX

XXXX ditemukan sistem utilitas dan komponen kritikal yang harus ditindak lanjuti
dengan rincian berikut:
Komponen
Jenis Sudah Belum
No Hasil Inspeksi yang Keterangan
Kerusakan dikerjakan Dikerjakan
diperlukan

Bandung Barat, …………………….

Mengetahui,
Kepala Seksi Pengadaan dan Kepala Instalasi
Pemeliharan Sarana Prasarana Pemeliharan Sarana Prasarana
RSUD Cikalongwetan RSUD Cikalongwetan

Devy Ike M.S., S.Kep.,Ners. Fahmi Alfalah

NIP. 198609222010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: https://rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id Telp 022 868666243

REKAPITULASI INSPEKSI JARINGAN LISTRIK

INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
BULAN :

Kondisi
No. Tanggal Ruangan Nama Sarana Prasarana Ket
Baik Rusak
1. Panel Listrik
2. Instalasi Listrik
3. Stop Kontak
4. Saklar
5. Plafon Fitting
6. Lampu SL
7. Lampu TL
1. Panel Listrik
2. Instalasi Listrik
3. Stop Kontak
4. Saklar
5. Plafon Fitting
6. Lampu SL
7. Lampu TL
1. Panel Listrik
2. Instalasi Listrik
3. Stop Kontak
4. Saklar
5. Plafon Fitting
6. Lampu SL
7. Lampu TL
1. Panel Listrik
2. Instalasi Listrik
3. Stop Kontak
4. Saklar
5. Plafon Fitting
6. Lampu SL
7. Lampu TL
1. Panel Listrik
2. Instalasi Listrik
3. Stop Kontak
4. Saklar
5. Plafon Fitting
6. Lampu SL
7. Lampu TL
1. Panel Listrik
2. Instalasi Listrik
3. Stop Kontak
4. Saklar
5. Plafon Fitting
6. Lampu SL
7. Lampu TL
1. Panel Listrik
2. Instalasi Listrik
3. Stop Kontak
4. Saklar
5. Plafon Fitting
6. Lampu SL
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: https://rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id Telp 022 868666243

Kondisi
No. Tanggal Ruangan Nama Sarana Prasarana Ket
Baik Rusak
7. Lampu TL
1. Panel Listrik
2. Instalasi Listrik
3. Stop Kontak
4. Saklar
5. Plafon Fitting
6. Lampu SL
7. Lampu TL
DAN RUANGAN
SETERUSNYA……..

Mengetahui,
Kepala Seksi Pengadaan dan Kepala Seksi Pengadaan dan
Pemeliharan Sarana Prasarana Pemeliharan Sarana Prasarana
RSUD Cikalongwetan RSUD Cikalongwetan

Devy Ike M.S., S.Kep.,Ners. Fahmi Alfalah

NIP. 198609222010012003