PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 1912210012668

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV ZUL USAHA LOGISTIK

2. Alamat Kantor : IKAN GURAMI 4/24, Desa/Kelurahan Perak Barat, Kec. Krembangan,
Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 60177
No. Telepon : 081217034657
Email : cvzulusahalogistik@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Mikro

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 19 Desember 2021

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 19 Desember 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 1912210012668

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 46100 Perdagangan IKAN GURAMI 4/24 RT. 008 RW. 006 Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Atas , Desa/Kelurahan Perak Barat, Kec. operasional, dan/atau
Dasar Balas Krembangan, Kota Surabaya, Provinsi komersial kegiatan
Jasa (Fee) Jawa Timur usaha
Atau Kontrak Kode Pos: 60177
2 52293 Aktivitas , Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Ekspedisi Kode Pos: - kegiatan usaha
Muatan Sertifikat Untuk persiapan
Kapal Standar kegiatan usaha
(EMKL) belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
3 50131 Angkutan , Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Laut Dalam Kode Pos: - kegiatan usaha
Negeri untuk Sertifikat Untuk persiapan
Barang Standar kegiatan usaha
Umum belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : CV ZUL USAHA LOGISTIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1912210012668
KBLI : 52293 - Aktivitas Ekspedisi Muatan Kapal (EMKL)

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Sesuai Peraturan Menteri Perhubungan mengenai ekspedisi
b. Kewajiban:
1.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surabaya, 19 Desember 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(ZULKIFLI ACHMAD)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : CV ZUL USAHA LOGISTIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1912210012668
KBLI : 50131 - Angkutan Laut Dalam Negeri untuk Barang Umum

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Bagi perusahaan patungan (joint venture) memiliki kapal motor berbendera indonesia yang laik
laut paling sedikit 1 (satu) unit dengan ukuran paling kecil gt 5.000 (lima ribu gross tonnage)
dan diawaki oleh awak kapal berkewarganegaraan indonesia;
2. Kapal berbendera indonesia yang laik laut dengan ukuran paling kecil gt 175 (seratus tujuh
puluh lima gross tonnage);
3. Kepemilikan kapal berbendera indonesia yang laik laut harus dapat dibuktikan melalui: Grosse
akta kapal; Surat ukur kapal yang masih berlaku; Sertifikat keselamatan kapal yang masih
berlaku; dan Crew list bagi tongkang bermesin.
4. Memiliki kapal tunda berbendera indonesia yang laik laut paling sedikit 1 (satu) unit dengan
daya motor penggerak paling kecil 150 (seratus lima puluh) tenaga kuda (tk) dengan paling
sedikit 1 (satu) unit tongkang berukuran paling kecil gt 175 (seratus tujuh puluh lima gross
tonnage);
5. Memiliki kapal tunda berbendera indonesia yang laik laut paling sedikit 1 (satu) unit dengan
ukuran paling kecil gt 175 (seratus tujuh puluh lima gross tonnage); atau
6. Memiliki paling sedikit 1 (satu) orang tenaga ahli setingkat diploma iii di bidang
ketatalaksanaan, nautis, atau teknis pelayaran niaga, yang dibuktikan dengan salinan ijazah
yang dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
7. Memiliki rencana usaha dan rencana pengoperasian kapal (bussines plan);
8. Memiliki tongkang bermesin berbendera indonesia yang laik laut paling sedikit 1 (satu) unit
dengan ukuran paling kecil gt 175 (seratus tujuh puluh lima gross tonnage).
9. Menempati tempat usaha, baik berupa milik sendiri maupun sewa, berdasarkan surat
keterangan domisili perusahaan atau koperasi dari instansi yang berwenang; dan
10. <p>Tongkang bermesin sebagaimana dimaksud pada butir 3 termasuk tongkang yang memiliki
mesin selain mesin penggerak sesuai dengan penggunaannya dilampiri dengan <em>General
Arrangement</em> (GA).</p>
b. Kewajiban:
1. Me1akukan kegiatan perekrutan dan penempatan awak kapal hanya untuk kebutuhan
perusahaan angkutan laut nasional sendiri, sesuai dengan standar kegiatan;
2. Melakukan kegiatan angkutan perairan pelabuhan, sesuai dengan standar kegiatan;
3. Melakukan kegiatan bongkar muat barang tertentu untuk kapal yang dioperasikannya, dan
kapal harus dilengkapi dengan peralatan bongkar muat barang dan tenaga ahli, sesuai dengan
standar kegiatan;
4. Melakukan kegiatan depo peti kemas, sesuai dengan standar;
5. Melakukan kegiatan keagenan umum, sesuai dengan standar kegiatan;
6. Melakukan kegiatan operasional secara terus-menerus sesuai standar usaha angkutan laut;
7. Melakukan kegiatan pengelolaan kapal, sesuai dengan standar kegiatan;
8. Melakukan kegiatan tally hanya untuk kegiatan stevedoring, cargodoring, receiving/delivery,
stuffing, dan stripping peti kemas bagi kepentingannya sendiri sesuai dengan standar
kegiatan;
9. Melaporkan kegiatan bulanan kunjungan kapal kepada penyelenggara pelabuhan yang
merupakan rekapitulasi dari laporan kedatangan dan keberangkatan kapal;
10. Melaporkan kinerja keuangan perusahaan kepada direktur jenderal/gubernur/bupati atau wali
kota sesuai kewenangannya;
 11. Melaporkan perkembangan komposisi kepemilikan modal perusahaan kepada direktur
jenderal/gubernur/bupati atau wali kota sesuai kewenangannya;
12. Melaporkan perubahan armada kepada direktur jenderal/gubernur/bupati atau wali kota sesuai
kewenangannya; dan
13. Melaporkan realisasi pengoperasian kapal (voyage report) kepada direktur
jenderal/gubernur/bupati atau wali kota sesuai kewenangannya bagi kapal-kapal dengan
trayek tetap dan teratur atau liner dan bagi kapal-kapal dengan trayek tidak tetap dan tidak
teratur atau tramper;
14. Melaporkan rencana kedatangan dan/atau keberangkatan kapal (lk3) serta laporan daftar
muatan di atas kapal (cargo manifest) kepada penyelenggara pelabuhan;
15. Menyampaikan laporan tahunan kegiatan perusahaan kepada direktur
jenderal/gubernur/bupati atau wali kota sesuai kewenangannya, yang merupakan rekapitulasi
dari laporan realisasi pengoperasian kapal (voyage report);
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surabaya, 19 Desember 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(ZULKIFLI ACHMAD)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

SERTIFIKAT STANDAR : 19122100126680002

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Sertifikat
Standar, kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV ZUL USAHA LOGISTIK

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1912210012668
3. Alamat Kantor : IKAN GURAMI 4/24, Desa/Kelurahan Perak Barat, Kec. Krembangan,
Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 60177
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 081217034657
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 52293 - Aktivitas Ekspedisi Muatan Kapal (EMKL)
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : ,
Kode Pos: -
8. Status : Belum terverifikasi

Lampiran Sertifikat Standar ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Sertifikat Standar
tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 19 Desember 2021

a.n. Gubernur null

Kepala DPMPTSP Provinsi null,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 19 Desember 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
SERTIFIKAT STANDAR : 19122100126680002

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Persyaratan dan/atau Bukti Lembaga

Judul KBLI Masa Berlaku
KBLI Risiko Kewajiban Pemenuhan Verifikasi
52293 Aktivitas Ekspedisi Menengah Persyaratan: Belum Pemerintah Selama Pelaku Usaha
Muatan Kapal (EMKL) Tinggi - Sesuai Peraturan Menteri terverifikasi Provinsi null menjalankan kegiatan
Perhubungan mengenai ekspedisi usaha

Kewajiban:

1. Dengan ketentuan bahwa Sertifikat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran
ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

SERTIFIKAT STANDAR : 19122100126680001

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Sertifikat
Standar, kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV ZUL USAHA LOGISTIK

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1912210012668
3. Alamat Kantor : IKAN GURAMI 4/24, Desa/Kelurahan Perak Barat, Kec. Krembangan,
Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 60177
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 081217034657
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 50131 - Angkutan Laut Dalam Negeri untuk Barang Umum
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : ,
Kode Pos: -
8. Status : Belum terverifikasi

Lampiran Sertifikat Standar ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Sertifikat Standar
tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 19 Desember 2021

a.n. Gubernur null

Kepala DPMPTSP Provinsi null,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 19 Desember 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
SERTIFIKAT STANDAR : 19122100126680001

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Judul Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
50131 Angkutan Menengah Persyaratan: Belum Pemerintah Selama
Laut Dalam Tinggi - Tongkang bermesin sebagaimana dimaksud pada butir 3 terverifikasi Provinsi Pelaku
Negeri termasuk tongkang yang memiliki mesin selain mesin null Usaha
untuk penggerak sesuai dengan penggunaannya dilampiri menjalankan
Barang dengan General Arrangement (GA). kegiatan
Umum - Menempati tempat usaha, baik berupa milik sendiri usaha
maupun sewa, berdasarkan surat keterangan domisili
perusahaan atau koperasi dari instansi yang berwenang;
dan
- Memiliki paling sedikit 1 (satu) orang tenaga ahli setingkat
diploma iii di bidang ketatalaksanaan, nautis, atau teknis
pelayaran niaga, yang dibuktikan dengan salinan ijazah
yang dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
- Memiliki rencana usaha dan rencana pengoperasian
kapal (bussines plan);
- Kapal berbendera indonesia yang laik laut dengan ukuran
paling kecil gt 175 (seratus tujuh puluh lima gross
tonnage);
- Bagi perusahaan patungan (joint venture) memiliki kapal
motor berbendera indonesia yang laik laut paling sedikit 1
(satu) unit dengan ukuran paling kecil gt 5.000 (lima ribu
gross tonnage) dan diawaki oleh awak kapal
berkewarganegaraan indonesia;
- Memiliki kapal tunda berbendera indonesia yang laik laut
paling sedikit 1 (satu) unit dengan daya motor penggerak
paling kecil 150 (seratus lima puluh) tenaga kuda (tk)
dengan paling sedikit 1 (satu) unit tongkang berukuran
paling kecil gt 175 (seratus tujuh puluh lima gross
tonnage);
- Memiliki kapal tunda berbendera indonesia yang laik laut
paling sedikit 1 (satu) unit dengan ukuran paling kecil gt
175 (seratus tujuh puluh lima gross tonnage); atau
- Memiliki tongkang bermesin berbendera indonesia yang
laik laut paling sedikit 1 (satu) unit dengan ukuran paling
kecil gt 175 (seratus tujuh puluh lima gross tonnage).
- Kepemilikan kapal berbendera indonesia yang laik laut
harus dapat dibuktikan melalui: Grosse akta kapal; Surat
ukur kapal yang masih berlaku; Sertifikat keselamatan
kapal yang masih berlaku; dan Crew list bagi tongkang
bermesin.

Kewajiban:
- Melakukan kegiatan operasional secara terus-menerus
sesuai standar usaha angkutan laut;
- Melaporkan perkembangan komposisi kepemilikan modal
perusahaan kepada direktur jenderal/gubernur/bupati atau

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 wali kota sesuai kewenangannya;
- Melaporkan kinerja keuangan perusahaan kepada
direktur jenderal/gubernur/bupati atau wali kota sesuai
kewenangannya;
- Melaporkan rencana kedatangan dan/atau keberangkatan
kapal (lk3) serta laporan daftar muatan di atas kapal (cargo
manifest) kepada penyelenggara pelabuhan;
- Melaporkan kegiatan bulanan kunjungan kapal kepada
penyelenggara pelabuhan yang merupakan rekapitulasi
dari laporan kedatangan dan keberangkatan kapal;
- Melaporkan realisasi pengoperasian kapal (voyage
report) kepada direktur jenderal/gubernur/bupati atau wali
kota sesuai kewenangannya bagi kapal-kapal dengan
trayek tetap dan teratur atau liner dan bagi kapal-kapal
dengan trayek tidak tetap dan tidak teratur atau tramper;
- Melaporkan perubahan armada kepada direktur
jenderal/gubernur/bupati atau wali kota sesuai
kewenangannya; dan
- Menyampaikan laporan tahunan kegiatan perusahaan
kepada direktur jenderal/gubernur/bupati atau wali kota
sesuai kewenangannya, yang merupakan rekapitulasi dari
laporan realisasi pengoperasian kapal (voyage report);
- Melakukan kegiatan bongkar muat barang tertentu untuk
kapal yang dioperasikannya, dan kapal harus dilengkapi
dengan peralatan bongkar muat barang dan tenaga ahli,
sesuai dengan standar kegiatan;
- Melakukan kegiatan angkutan perairan pelabuhan, sesuai
dengan standar kegiatan;
- Melakukan kegiatan tally hanya untuk kegiatan
stevedoring, cargodoring, receiving/delivery, stuffing, dan
stripping peti kemas bagi kepentingannya sendiri sesuai
dengan standar kegiatan;
- Me1akukan kegiatan perekrutan dan penempatan awak
kapal hanya untuk kebutuhan perusahaan angkutan laut
nasional sendiri, sesuai dengan standar kegiatan;
- Melakukan kegiatan keagenan umum, sesuai dengan
standar kegiatan;
- Melakukan kegiatan pengelolaan kapal, sesuai dengan
standar kegiatan;
- Melakukan kegiatan depo peti kemas, sesuai dengan
standar;

1. Dengan ketentuan bahwa Sertifikat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran
ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : ZUL USAHA LOGISTIK

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1912210012668
Nama Penanggung Jawab : ZULKIFLI ACHMAD
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : IKAN GURAMI 4/24, Desa/Kelurahan Perak Barat, Kec.
Krembangan, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur
No. Telepon : +6281217034657
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa IKAN GURAMI 4/24 RT. 008 RW. 006
1 46100
(Fee) Atau Kontrak Jawa Timur Krembangan Perak Barat

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surabaya, 19 Desember 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(ZULKIFLI ACHMAD)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : ZULKIFLI ACHMAD
Tempat, Tanggal Lahir : 13 Juli 1972
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3578151307720002
No. Telepon : +6281217034657
Email : cvzulusahalogistik@gmail.com
Alamat : IKAN GURAMI 4/24, Desa/Kelurahan Perak Barat, Kec.
Krembangan, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : CV ZUL USAHA LOGISTIK
Lokasi Usaha : IKAN GURAMI 4/24 RT. 008 RW. 006 , Desa/Kelurahan Perak
Barat, Kec. Krembangan, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur
46100-Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa (Fee) Atau
Kegiatan Usaha :
Kontrak

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surabaya, 19 Desember 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(ZULKIFLI ACHMAD)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.