SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH

BANTUAN INSENTIF GURU / USTADZ PENDIDIKAN PESANTREN DAN

PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2022

A. INFORMASI PRIBADI
1. NIK : 3510106206980002
2. Nama Lengkap : SITI ANISA FIRDAUS
3. Tempat Lahir : Banyuwangi
4. Tanggal Lahir : 22/06/1998
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Pernikahan : Menikah
8. Pendidikan Terakhir : Madrasah Aliyah

B. NFORMASI LAIN
1. Nomor NPWP :-
2. Nomor Rekening Bank : 611901032038537
3. Nama Pemegang Rekening : SITI ANISA FIRDAUS
4. Bank Penerbit : BRI

C. AKTIVITAS MENGAJAR
1. Nama Lembaga Tempat Tugas : MDT Ula
2. Nomor Statistik : 311235100548
3. Tanggal Mulai Bertugas : 17/07/2017
4. Materi Yang Di Ampu : Al-Qur’an, Tahfidz
5. Status : Aktif

D. BANTUAN YANG DIAJUKAN

1. Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur
2. Judul Bantuan : Insentif Guru/ Ustadz MDT

Rekomendasi Banyuwangi, 08 Juni 2022

Ketua/Pimpinan
MDT Ula Miftahul Ulum Pengusul

AHMAD DAVIK IRAWAN SITI ANISA FIRDAUS