Nama Peserta : _________________________________________
Ambilan : _________________________________________ Kelas : _________________________________________ Nama Koordinator : _________________________________________ Tarikh Program : _________________________________________
Bil Perkara Tandakan ( ) Catatan
Jika Ada
1. Perbincangan dengan PGB
2. Kertas Cadangan
3. Surat permohonan sumbangan
4. Aktiviti JPK a. b. c. d.
5. Bilangan Jaringan dan Jalinan
a. Tokoh/Individu ( ) b. Agensi/Organisasi ( ) c. Komuniti ( ) # Boleh ditanda lebih dari 1 pilihan.
6. Jenis Sumbangan yang diperolehi
a. Wang tunai ( ) b. Perkhidmatan ( ) c. Barangan ( )